Приложение 6. Информированное согласие больного на проведение профилактического лечения

Приложение 6

к Протоколу ведения больных

"Гемофилия"

Информированное согласие
больного на проведение профилактического лечения

Я,_______________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. полностью)

согласен на участие в программе профилактического  лечения  концентратами

факторов свертывания крови. О  возможных побочных  реакциях и результатах

лечения  предупрежден(а).  О  необходимости соблюдать график наблюдения и

лабораторных обследований предупрежден.

Я владею техникой венепункций и введения препарата или готов пройти  курс

обучения вышеуказанной техникой в _____________________________________*.

Я  согласен,  что  мое  участие   в   программе профилактического лечения

накладывает на меня следующие обязанности:

Проходить все необходимые лабораторные обследования.

Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача.

Ежемесячно заполнять и сдавать  протоколы внутривенного введения факторов

свертывания крови.

В случае   наступления  осложнений   или  отсутствия клинического эффекта

немедленно обращаться в________________________________________________*,

работающий круглосуточно.

В случае   невыполнения   моих   обязанностей, врачебных рекомендаций или

обследований мое участие  в  программе профилактического  лечения   будет

прекращено.

__________________________                         "______"____________г.

    (подпись)

_____________________________

* Название медицинской организации, ее адрес и телефон.