Приложение 5. Карта пациента

Приложение 5
к протоколу ведения больных
"Частичное отсутствие зубов
(частичная вторичная адентия)"

                            КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни N ________________

Наименование учреждения ________________________________________________

Дата: начало наблюдения ____________ окончание наблюдения ______________

Ф.И.О. __________________________________________ возраст ______________

Диагноз основной _______________________________________________________

________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: _____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Модель пациента: _______________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: ____________________

________________________________________________________________________

Код	Наименование ПМУ	Отметка о выполнении (кратность)
В процессе диагностики
01.02.003	Пальпация мышц
01.04.002	Визуальное исследование суставов
01.04.003	Пальпация суставов
01.04.004	Перкуссия суставов
01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта
01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта
01.07.003	Пальпация органов полости рта
01.07.004	Перкуссия при патологии полости рта
01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области
01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области
01.07.007	Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти
02.04.003	Измерение подвижности сустава (углометрия)
02.04.004	Аускультация сустава
02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов
02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда
02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда
02.07.004	Антропометрические исследования
02.07.005	Термодиагностика зуба
02.07.006	Определение прикуса
02.07.007	Перкуссия зубов
02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов
02.07.009	Одонтопародонтограмма
02.07.010	Исследования на диагностических моделях челюстей
05.07.001	Электроодонтометрия
06.07.001	Панорамная рентгенография верхней челюсти
06.07.002	Панорамная рентгенография нижней челюсти
06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
06.07.004	Ортопантомография
06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус
06.07.008	Рентгенография верхней челюсти в косой проекции
06.07.009	Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции
06.07.011	Радиовизиография челюстно-лицевой области
09.07.001	Цитологическое исследование отделяемого полости рта
09.07.002	Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана
11.07.001	Биопсия слизистых оболочек полости рта
12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба
12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта
12.07.004	Определение пародонтальных индексов
В процессе лечения
11.07.012	Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область
16.07.004	Восстановление зуба коронкой
16.07.005	Восстановление целостности зубного ряда несъемным мостовидным протезом
16.07.029	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов
16.07.039	Протезирование частичными съемными пластиночными протезами
16.07.040	Протезирование съемными бюгельными протезами
25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов
25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов
D 01.01.04.03	Коррекция съемной ортопедической конструкции
16.07.006	Протезирование зубов с использованием имплантатов
16.07.038	Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами
16.07.057	Снятие несъемной ортопедической конструкции
16.07.060	Восстановление целостности зубного ряда несъемным консольным протезом

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):

_________________________________________________________________________

Наименование препарата, их вызвавшего:

_________________________________________________________________________

Исход (по классификатору исходов): ______________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

_________________________________________________________________________

              (название учреждения)                             (дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола  в  медицинском

учреждении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮ- ЧЕНИЕ ПРИ МОНИ- ТОРИ- РОВА- НИИ	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи		да нет	ПРИМЕЧАНИЕ
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг		да нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента		да нет
	Соответствие лечения требованиям протокола по срокам/продолжительности		да нет
	Комментарии: ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
	_________________________ ___________ (дата)	______________________________________ _______________ (подпись)