Приложение N 2. Форма N 68 (ежемесячная, годовая) "Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита В, полиомиелита, гриппа, краснухи, и о движении вакцин для иммунизации"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

См. Инструкцию по заполнению настоящей формы, утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 января 2007 г. N 14

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 января 2007 г. N 14

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В, ПОЛИОМИЕЛИТА, ГРИППА, КРАСНУХИ, И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ за _______________200  г. (месяц, год)

Представляют:	Сроки представления		Форма N 68
Амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения), оказывающие медицинскую помощь детям и взрослым, дома ребенка, фельдшерско-акушерские пункты в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больнице) независимо от организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности филиалам ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, районах (округах) городов, районах (сельских) или при их отсутствии непосредственно во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации.	3 числа после отчетного периода		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 января 2007 г. N 14
			ежемесячная, годовая
Филиалы ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, районах (округах) городов, районах (сельских) территориальным отделам управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации.	4 числа после отчетного периода		(подчеркнуть)
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации.	5 числа после отчетного периода
Управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и во ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора".	7 числа после отчетного периода
ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора" Роспотребнадзору (в целом по России и по субъектам Российской Федерации).	10 числа после отчетного периода
Роспотребнадзор Минздравсоцразвития России (в целом по России и по субъектам Российской Федерации).	12 числа после отчетного периода

Наименование отчитывающейся организации __________________________________________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	территории по ОКАТО	вид деятельности по ОКВЭД	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Контингенты населения

N строки

Подлежит дополнительной иммунизации (чел.)

Из них (чел):

Движение вакцин для дополнительной иммунизации (тыс. доз):

иммунизировано против гепатита В

иммунизировано против полиомиелита ИПВ

иммунизировано против краснухи

иммунизировано против гриппа

заявка на вакцины

поступило вакцины (приход)

использовано вакцины (расход)

остаток вакцины

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Иммунизация против гепатита В, всего:

01

X

X

X

X

X

в том числе: лица в возрасте от 18 до 35 лет, не болевшие и привитые ранее

02

X

X

X

X

X

X

X

X

X

дети и подростки 1-17 лет, не болевшие и не привитые ранее

03

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Иммунизация против полиомиелита инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ)*

04

X

X

X

X

X

Иммунизация против гриппа, всего:

05

X

X

X

X

X

X

X

в том числе: медицинские работники

06

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

работники образовательных учреждений

07

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

взрослые старше 60 лет

08

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

дети, посещающие дошкольные учреждения

09

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

учащиеся 1-9 классов

10

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

иммунизация против краснухи, всего:

11

X

X

X

X

X

X

X

в том числе: дети в возрасте 1-17 лет, не болевшие, не привитые ранее и привитые однократно

12

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

девушки и женщины в возрасте 18-25 лет, не болевшие, не привитые ранее и привитые однократно

13

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

______________________________

* Дети с первичным иммунодефицитом в том числе ВИЧ-инфицированные,  рожденные   ВИЧ-инфицированными

матерями; дети, в семьях которых находятся ВИЧ-инфицированные.

Дети с установленным  диагнозом  онкогематологических  заболеваний  и / или  длительно   получающие

иммуносупрессивную терапию

Воспитанники домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья).

Недоношенные дети, а также дети, нуждающиеся в госпитализации в первые три месяца жизни.

Руководитель органа,

организации                 _______________________   ___________________

                                   (Ф.И.О.)                (подпись)

Должностное лицо,

ответственное

за составление формы     __________________  _______________  ___________

                            (должность)          (Ф.И.О.)      (подпись)

                       ____________________  "___"_______________ 200_год

                        (номер контактного   (дата составления документа)

                            телефона)