Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 3 августа 2007 г. N 01И-579/07 "О результатах контрольно-надзорных мероприятий по реализации Федерального закона от 22. 08.2004 N 122-ФЗ в части обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами"

	Проверки	Субъекты	Кол-во ЛПУ	Кол-во аптечных учреждений
Росздравнад- зор	23 комплексные проверки	21	177	181
Территориа- льные Управления Росздравнад- зора	1930	57	840	909

В ходе контрольных мероприятий Росздравнадзором проверено 181 аптечное и 177 лечебно-профилактических учреждений.

Территориальными Управлениями Росздравнадзора в I полугодии 2007 г. проведено 1930 проверок (в I полугодии 2006 г. - 1138) лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, при этом проверена работа 840 лечебно-профилактических и 909 аптечных учреждений.

В ходе проверок Росздравнадзора и территориальных Управлений Росздравнадзора выявлены основные системные недостатки, характерные для всех субъектов Российской Федерации, оказывающие существенное влияние на качество лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, а именно:

- дефектура по ряду наименований лекарственных средств;

- низкое качество составления заявки, определения потребности на всех уровнях: аптечное учреждение -> лечебно-профилактическое учреждение -" орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации;

- отсутствие обратной связи у органов Управления здравоохранения по результатам составленной заявки с врачами лечебно-профилактических учреждений и аптечными предприятиями. Как результат, врачи выписывают не то, что заявлено, а аптеки заказывают в основном по принятым на обеспечение рецептам;

- отсутствие системы управления товарными запасами;

- отсутствие регулярного информационного взаимодействия на всех уровнях: федеральный поставщик -> региональный склад -> лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) -> аптечное учреждение;

- отсутствие системы документооборота по обеспечению необходимыми лекарственными средствами в аптечных учреждениях, на региональных складах и в лечебно-профилактических учреждениях;

- отсутствие учета принятых на обеспечение рецептов. В результате нельзя проследить своевременность обеспечения пациентов, так как в журналах "отстроченного обеспечения" отсутствуют отметки об обеспечении, об оповещении пациентов. Выявлены случаи, когда ряд рецептов на отсроченное обеспечение просто не принимается;

- имеют место нарушения при оформлении рецептов (в том числе выписываются рецепты пациентам, отсутствующим в федеральном регистре и др.), в результате возникают мотивированные отказы при оплате за отпущенные лекарственные средства;

- практически во всех регионах со стороны органов управления здравоохранения отсутствует контроль за проведением экспертизы качества назначения лекарственных средств, т.е. клинико-экспертная работа в рамках ОНЛС;

- отсутствует ответственность в субъектах Российской Федерации за обеспечением конкретного пациента.

Особое внимание обращалось на деятельность лечебно-профилактических учреждений в части рационального назначения лекарственных средств и проведения клинико-экспертной работы. При этом выявлены следующие недостатки при оказании первичной медицинской помощи на амбулаторном этапе, характерные для всех проверенных регионов:

- несоответствие заявленных и реально выписанных рецептов, выписка рецептов на ЛС, не включенных в сводную заявку (Республика Коми (выписка рецептов с превышением лимитов), Псковская обл. (количество выписанных ЛС в рецептах врачами не всегда соответствует количеству в заявке);

- неправильное оформление медицинской документации, нет записей в амбулаторных картах (диагноза, жалоб пациентов, анамнеза, о выписке рецептов, не указываются СНИЛС):

Например:

Московская обл. (Одинцовский р-н - в 40% случаев от проверенных мед. карт, Балашиха - 50%, Люберецкий р-н - 60%, г. Химки - 70%, г. Юбилейный - 80%), Новгородская область (нет записи о выписке рецепта);

- назначение лекарственных средств без осмотра пациента:

Например:

Новосибирская область, Красноярский край, Ростовская область, Чеченская Республика, Липецкая область, Приморский край, Республика Татарстан, Республика Алтай, Нижегородская область, Сахалинская область, Астраханская область, Курская область, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Адыгея, Республика Тыва, Республика Северная Осетия-Алания;

- назначение лекарственных средств без осмотра пациента, по просьбе родственников:

Например:

пациенту выписаны препараты без осмотра пациента (выписка лекарственных средств производилась по обращению матери пациента в ЛПУ);

- назначение препарата без проведения необходимого обследования (от 3 до 35%);

- не указан способ приема:

Например:

Новосибирская область, Ульяновская область, Республика Тыва, Ростовская область, Астраханская область, Республика Татарстан, Тульская область, Республика Алтай, Алтайский край, Воронежская область, Чувашская Республика, Вологодская область, Ульяновская область, Республика Калмыкия, Республика Карелия, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Саха (Якутия) - в 100% карт МУЗ "Намская ЦРБ", 80,5% - в МУ "П-ка N 1" г. Якутска; Самарская область, Магаданская область, Чукотский АО, Нижегородская область, Курская область, Чеченская Республика (47,9%), Тюменская область;

- выписка лекарственных препаратов, превышающее курсовое назначение: Например:

пациенту ежемесячно выписывается фактор свертывания крови VIII в количестве 1 000 ME N 10 флаконов (для введения по 8 000 ME в месяц, что позволяет предположить наличие запаса ЛС у пациента дома). В январе 2007 года пациенту выписаны 2 рецепта на фактор свертывания крови VIII по 10 000 ME каждый;

пациенту выписан лекарственный препарат "Циклодол" в таблетках на 600 дней;

- введение лекарственного препарата, требующего определенных условий введения в процедурном кабинете, и дальнейшее назначение при ухудшении состояния пациента:

Например:

лекарственный препарат Зомета вводится в процедурном кабинете, при введении лекарственного препарата Зомета состояние пациента ухудшилось, однако, несмотря на это, врач-химиотерапевт вновь выписывает и вводит данный лекарственный препарат;

- отметка о проведении КЭК в амбулаторных картах осуществляется одним врачом;

- назначение 5 и более льготных ЛС одномоментно без решения врачебной комиссии:

Например:

Ульяновская область, Пензенская область, Республика Карелия,

Нижегородская область, Республика Адыгея, Республика Татарстан,

Республика Марий Эл, Чеченская Республика, Красноярский край, Республика Северная Осетия, Воронежская область, Пензенская область, Республика Тыва, Республика

Бурятия; Краснодарский край, Иркутская область;

- выписка ЛС, не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи без заключения ВК:

Например:

Воронежская обл., Амурская обл., Новгородская обл., Тверская обл. (объем лекарственной помощи не соответствует стандартам), Курская обл.; Московская обл. (50% в г. Балашиха, по 60% в г. Химки, Люберецком, Одинцовском районах; 80% - в г. Юбилейный); Красноярский край, Республика Северная Осетия;

- полипрагмазия:

Например:

Республика Северная Осетия, Воронежская область, Новосибирская область, Московская область (одномоментно более 10 ЛС в месяц в 25% в Одинцовском р-не, 15% в г. Балашихе); Республика Адыгея, Приморский край;

- политерапия:

Например:

Республика Северная Осетия, Архангельская область, Новосибирская область;

- врачами назначаются наиболее дорогие препараты из имеющегося ассортимента:

Например:

Московская область - г. Балашиха, Химки, Республика Марий Эл (случай выписки дорогостоящего ЛС кол-вом 10 уп. на одном рецептурном бланке в ЛПМУЗ "МСЧ N 1");

- назначение лекарственных препаратов во время планового пребывания в стационаре:

Например:

выписаны ЛС "Креон" 10000 N 120, "Эссливер форте" 100 мг N 100, "КардиАСК" 50 мг N 30 во время планового пребывания в стационаре, в связи с отсутствием их в больнице;

выписываются ежемесячно лекарственные препараты "Мабтера 500 мг"

N 1, "Мабтера 100 мг" N 2 для прохождения лечения в условиях стационара";

пациенту выписаны препараты без осмотра пациента, а также выписаны лекарственные средства для прохождения лечения в условиях стационара;

ежемесячно выписывается препарат "Паклитаксел" для стационарного лечения;

выписан препарат Эутирокс в период нахождения пациента в стационаре;

выписка льготного рецепта больному СНИЛС 08209355059, находящемуся на стационарном лечении в ГУ "Больница N 1 МЗРС (Я)" г. Якутска;

Также данное нарушение выявлено в следующих субъектах Российской Федерации:

Республика Татарстан, Новгородская область, Нижегородская область, Приморский край, Краснодарский край, Чеченская Республика, Курская область, Пермский край, Пензенская область;

- выявлены случаи несовпадений номеров рецептов и номеров рецептов, указанных в картах амбулаторных пациентов:

- недостаточная оценка клинического эффекта (назначение одного и того же ЛС без клинического эффекта);

- выявлены случаи превышения предельно допустимых суточных доз (150-200 мг/сут.) для препарата "Диклофенак", используемого для лечения системных заболеваний соединительной ткани;

- необоснованное назначение лекарственных средств:

Например:

пациенту с диагнозами: атеросклероз, кардиосклероз, сопутствующие: гипертензия, энцефалопатия необоснованно выписаны: "Мезим форте", "Эссливер форте", "Феназепам";

пациенту выписан инсулин без определения уровня глюкозы крови, необоснованно выписан "Йодомарин";

пациенту необоснованно выписан лекарственный препарат "Панкреатин";

- не совпадение выписанных и назначенных лекарственных средств в рецепте и амбулаторной карте пациента:

Например:

пациенту в амбулаторной карте выписан препарат "Дротаверин", а рецепт выписан на лекарственное средство "Пенталгин";

- нерациональное комбинирование лекарственных средств:

Например:

пациенту выписаны лекарственные препараты "Хондроитин" и "Диклофенак";

- выписываются лекарственные препараты, исключенные из Перечня лекарственных средств:

Например:

выписан лекарственный препарат Наком N 100, исключенный из Перечня лекарственных средств с 02.10.2006;

выписываются ЛС, отсутствующие в Перечне ЛС: "Аскорбиновая кислота", "Натрия хлорид" фл., "Нимесулид" таб.

- выписка льготных лекарственных препаратов без указания номера рецепта;

- выписка льготных рецептов без рекомендаций узких специалистов:

Например:

пациентку регулярно выписывается препарат "Трамадол" в капсулах. В заключении специалистов онкодиспансера рекомендовано применение препарата "Гептрал", рекомендация о необходимости применения ЛС "Трамадол" отсутствует;

- выписка лекарственных средств пациентам, отсутствующим в региональном сегменте Регистра Пенсионного фонда:

Например:

пациенту выписаны рецепты на препарат "Фактор свертывания крови VIII 500 МБ" в количестве 72 флаконов,

в течение 2006 года пациенту с диагнозом сахарный диабет 2 тип, средней тяжести выписывался препарат "Манинил-1.75";

- выписка льготных рецептов средним персоналом и врачами стационара:

Например:

пациентке 18.01.2006 выписан льготный рецепт на лекарственный препарат "Креон", на бланке ЛПУ с печатью врача. В беседе с пациенткой выяснилось, что рецепт ей выписан средним медицинским работником в отсутствие врача;

выписан лекарственный препарат "Гидроксикарбамид 500 мг N 100" врачами стационара, которые оформлены в поликлинике на 0,25 ставки;

- имеют место случаи отсутствия преемственности в ведении больных между врачами-специалистами, что приводит к дублированию выписанных льготных лекарственных средств одному пациенту разными врачами:

Например:

20.03.2007 пациенту выписан препарат "Пенталгин" одним врачом и 23.03.2007 выписан другим врачом;

20.03.2007 пациенту выписан препарат "Милдронат" одним врачом и 23.03.2007 другим врачом;

пациенту 22.05.2007 выписано лекарственное средство "Верошпирон" на 1 месяц одним врачом и 28.05.2007 другим врачом также выписано лекарственное средство "Верошпирон" на 1 месяц;

- выписка лекарственного препарата, противопоказанного при основном диагнозе:

Например:

пациенту выписывается препарат "Атенолол", противопоказанный при выставленном диагнозе (бронхиальная астма);

назначен льготный лекарственный препарат из группы В-блокаторов, противопоказанный при выставленном диагнозе (бронхиальная астма);

- выписка льготных рецептов гражданам, отказавшихся от получения набора социальных услуг:

Например:

пациенту, отказавшемуся от получения льготы на 2007 год, врачом-терапевтом выписаны рецепты N 72002769, N 72002770, N 72002771.

Выявлены и ряд других проблем и недостатков, говорящих о том, что требует совершенствования как сам механизм реализации программы обеспечения отдельных категорий граждан, так и механизм контроля его реализации.

На основании вышеизложенного, а также с целью совершенствования системы реализации льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан Федеральная служба по, надзору в сфере здравоохранения и социального развития рекомендует:

1. Органам Управления здравоохранения субъектов Российской Федерации:

- обеспечить контроль за проведением клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях:

- особое внимание обратить на качество составления заявки, определение потребности, учитывая при этом остатки лекарственных средств в аптечных учреждениях и на складах, реальный расход лекарственных средств предыдущих периодов;

- усилить информационное взаимодействие лечебно-профилактических учреждений с аптечными учреждениями и фармацевтическими организациями.

2. Фармацевтическим организациям:

- принять срочные меры по ликвидации имеющейся дефектуры;

- обеспечить взаимодействие с органами Управления здравоохранения по управлению товарными запасами.

3. Территориальным Управлениям Росздравнадзора:

- обеспечить результативность контрольных мероприятий по реализации программы ОНЛС.

- данные мониторинга по результатам реализации программы ОНЛС представлять еженедельно, а отчеты по результатам проверок ежемесячно.

Руководитель

Н.В. Юргель