Письмо Федерального медико-биологического агентства от 10 августа 2007 г. N 32-024/486 "О профилактике легионеллеза"

По информации Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека среди населения г. Верхняя Пышма Свердловской области в июле-августе 2007 года зарегистрирована вспышка заболеваний пневмонией смешанной этиологии, преимущественно за счет Legionella pneumophila.

По предварительным данным пострадало 168 человек, имеются летальные исходы. Большинство заболевших предъявляло жалобы на повышение температуры до 39-40°С, озноб, одышку, непродуктивный кашель, общую слабость.

Исследования, проведенные ФГУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора и ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области", выявили наличие ДНК Legionella pneumophila в концентрации 5x10(6) в литре воды из градирни в и в соскобах с внутренней поверхности леек душа, взятых в квартирах заболевших в г. Верхняя Пышма. В летнее время подающая и обратная нитка теплосети используется для горячего водоснабжения. Барьерные функции всей системы водоподготовки горячей воды в городе были недостаточны для удаления легионелл из горячей воды, подаваемой в магистральные сети.

В нарушение требований СанПиН 4723-88 "Санитарные правила устройства и эксплуатации систем централизованного горячего водоснабжения" в системе горячего водоснабжения г. Верхняя Пышма были созданы благоприятные условия для размножения легионелл, которые в концентрации 1x10(4) м.к. на литр и выше представляли эпидемиологическую опасность.

Легионеллез (болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка) - острая инфекционная болезнь, обусловленная различными видами легионелл, характеризуется лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, тяжелым течением, поражением легких, ЦНС, органов пищеварения. Из более чем 30 видов и сероваров легионелл заболевания человека чаще всего вызывают Legionella pneumophila

Легионеллы широко распространены и длительное время сохраняются во внешней среде. В жидкой среде возбудитель может сохраняться до 100 дней при температуре 25°С и водопроводной воде до года. В дистиллированной воде возбудитель сохраняется от 2-х до 4-х месяцев.

Инкубационный период 2-10 дней (чаще 5-7 сут). Заболевание начинается остро. Высокое повышение температуры тела сопровождается ознобом. Быстро нарастают общая слабость, разбитость, мышечные боли. С первых дней появляются мучительный кашель, колющие боли в груди. Выявляются признаки пневмонии, частота дыхания доходит до 30-40 в 1 мин. Может быть рвота, жидкий стул. Поражается ЦНС (головокружение, бред, расстройства сознания). Отмечается тахикардия, АД понижено. Может развиться геморрагический синдром. При тяжелом течении быстро нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, развивается инфекционно-токсический шок. Легионеллез не всегда протекает в виде пневмонии. Так называемая понтиакская лихорадка характеризуется кратковременным повышением температуры (2-5 дней), умеренно выраженной общей интоксикацией. Могут выявляться у части больных симптомы бронхита и плеврита, но пневмония отсутствует. Летальных исходов при этой форме болезни не наблюдается. В настоящее время нет достоверных данных, подтверждающих контагиозность легионеллеза, поэтому проведение карантинных мероприятий считается нецелесообразным.

Легионеллез распространен повсеместно и регистрируется в виде вспышек и спорадических случаев. Путь передачи: воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Заражение наступает аэрогенно при вдыхании мельчайших капелек инфицированной воды (душевые установки, распылители кондиционеров и т.д.). Наиболее подвержены заболеванию люди пожилого возраста, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы и люди с иммунодефицитом (первичным и вторичным). Чаще болеют мужчины, наблюдается летне-осенняя сезонность.

Хотя в целом уровень заболеваемости легионеллезом в мире не столь велик, крупные эпидемические вспышки легионеллеза все чаще выявляют в различных странах мира. В последние годы зарегистрированы вспышки в выставочных комплексах Голландии (1999 г, 188 заболевших, 16 летальных исходов), Бельгии (2000 г. 89(5)), дельфинарии Австралии (1999 г. 98(9)),гостиничном комплексе Норвегии (2001 г., 28(7)), общественных зданиях Великобритании (2002,140(2)), Испании (2002, 470(9)), промышленном предприятии Франции (2003 г, 42(5)), Испании (2004 год (Барселона) 26), Норвегия (2005 год г. Фредрикетад 50(16)), Швейцария (2007 год (г. Лидкопинг 15), Франция (2007 год (Па-де-Кале) 86(18), Канада (2007 год (Торонто, дом престарелых) 38(16)), Испания (2004-2007 гг (г. Алькое) 234(10)). Все эти вспышки, как и многие другие групповые и спорадические случаи легионеллеза связаны с распространением мелкодисперсного аэрозоля, генерируемого в процессе эксплуатации систем кондиционирования и увлажнения воздуха.

Легионеллез является типичным примером техногенных инфекций, обусловленных активным использованием в промышленности и быту циркулирующих замкнутых водных систем, источников бактериального аэрозоля.

Выделение легионелл из внешней природной среды указывает на то, что бактерии этого семейства микробов распространены повсеместно и их количество зависит от температуры сред. Имеются сообщения о возможности размножения легионелл в других микроорганизмах и заражение ими целого ряда свободно живущих амеб и инфузорий.

Легионеллы внедряются в созданные человеком водопроводные системы и колонизируют их. Заражение ими человека может происходить при приеме курса гидротерапии или во время ремонта или реконструкции водопроводных систем.

В настоящее время доказано, что легионеллы колонизируют водопроводные системы, накапливаясь в резервуарах горячей воды, в воде градирен.

Кроме того легионеллы встречаются в воде декоративных фонтанов и в промышленных сточных водах.

Как показали наблюдения, степень колонизации водопроводных систем зависит от температуры воды, наличия ее застоя, присутствия отдельных микроорганизмов и материалов, способствующих росту биомассы.

Выживание и устойчивость легионелл в аэрозолях зависит от метаболической активности, повышенной относительной влажности(при возрастании от 30 до 80% относительной влажности выживаемость легионелл возрастает от 3 до 15 мин.) и др.

В настоящее время установлено несколько резервуаров легионелл - градирни; испарительные конденсаторы; источники горячей воды в больницах, отелях и других общественных зданиях; индивидуальное оборудование ингаляторов; отдельно стоящие в больницах увлажнители воздуха; водно-маслянные эмульсии в обрабатывающей промышленности; бассейны, ванны, в т.ч. использующие воду из термальных водоисточников в центрах отдыха и лечения; оборотные промышленные водопроводные системы с водоразбрызгивающими устройствами (в шахтах, текстильных предприятиях); устройства по очистке воды (умягчители); биологически загрязненные системы, очищаемые струями воды высокого давления (конденсаторы паровых турбин, градирни).

Роль других водных систем в накоплении и распространении легионелл не велика.

В условиях жаркого лета 2007 г. в воде поверхностных источников, предназначенных для целей хозяйственно-питьевого водопользования населенных пунктов, существует вероятность создания условий, благоприятных для размножения легионелл, что при несоответствии существующих систем централизованного горячего водоснабжения требованиям СанПиН 4723-88 может способствовать возникновению вспышечной заболеваемости среди населения.

Учитывая вышеизложенное и в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и недопущения вспышек легионеллеза среди обслуживаемого населения предлагаю:

1. Проинформировать Глав администрации городов и руководителей предприятий о причинах вспышек легионеллезной инфекции и мерах профилактики этого заболевания.

2. Организовать подготовку медицинского персонала по вопросам клиники, диагностики, лечения и профилактики легионеллеза.

3. Довести до сведения населения информацию о заболеваемости легионеллезом и мерах личной профилактики.

4. Обеспечить внедрение в практику МУК 4.2.2217-07 "Методические указания по выявлению бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей воды".

5. Инициировать заслушивание на заседаниях санитарно-противоэпидемических комиссий результаты проверок теплового и горячего водоснабжения и ходе подготовки к предстоящему осенне-зимнему сезону.

6. Принять срочные меры к обеспечению режимов дезинфекции и стерилизации в оперблоках, реанимационных отделениях, палатах интенсивной терапии и для ожоговых больных, обратив особое внимание на дезинфекцию кондиционеров и аппаратуры для искусственной вентиляции легких.

7. Организовать и провести с заинтересованными службами: ревизии систем теплового и горячего водоснабжения и работ по их профилактическому ремонту с последующим проведением лабораторного контроля;

проверки бассейнов и других сооружений по соблюдению санитарно-эпидемиологических требований к качеству поступающей и содержащейся в них воды, а также ее обеззараживанию;

эффективность работы вентиляции в лечебно-профилактических учреждениях.

8. Обеспечить контроль за соблюдением хозяйствующими субъектами СанПиН 4723-88 "Санитарные правила устройства и эксплуатации систем централизованного горячего водоснабжения".

9. О проведенных мероприятиях представить информацию в Головной центр гигиены и эпидемиологии ФМБА России до 1 ноября 2007 года.

Руководитель

В.В. Уйба