Методические рекомендации по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании (утв. Федеральным фондом ОМС 30 декабря 2004 г. N 4742/40)

1. Общие положения

Настоящие Методические рекомендации по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании (далее - Методические рекомендации) разработаны во исполнение Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" с изменениями и дополнениями, внесенными Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"; Федерального закона от 20.12.2004 N 165-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год"; постановления Правительства РФ от 29.12.2004 N 864 "О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан"; приказов Минздравсоцразвития России от 16.11.2004 N 195 "О порядке ведения федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи", от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", от 22.11.2004 N 257 "О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 23.08.1999 N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)", от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2004 N 321 и зарегистрированными Минюстом России от 20.12.2004 N 6235); Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (с дополнениями и изменениями, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 24.11.2004 N 74 по согласованию с Федеральной службой страхового надзора и зарегистрированными в Минюсте России от 06.12.2004 N 6167).

Методические рекомендации регулируют отношения при оказании гражданам государственной социальной помощи в виде дополнительной бесплатной медицинской помощи, в т.ч. предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при обязательном медицинском страховании.

Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее - Закон) на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи (далее - обеспечение необходимыми лекарственными средствами) в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утв. приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2004 N 296 (зарегистрирован в Минюсте России 02.12.2004 N 6169) и стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.

Финансирование расходов, связанных с оказанием гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, включающего дополнительную бесплатную медицинскую помощь, в т.ч. предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами, осуществляется за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Организацию дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг в соответствии с Законом, обеспечивают: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские учреждения, фармацевтические организации.

В Методических рекомендациях принята следующая терминология:

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, реализующее государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, реализующее на территории субъекта РФ государственную политику в области обязательного медицинского страхования.

- Страховые медицинские организации (СМО), осуществляющие обязательное медицинское страхование, юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензий, получаемых в порядке, установленном законодательством РФ.

- Медицинские учреждения - юридические лица, осуществляющие медицинскую деятельность на основании государственной лицензии, врачи (фельдшеры) которых имеют право на выписку гражданам в соответствии с Законом рецептов по медицинским показаниям на получение лекарственных средств при амбулаторном лечении в соответствии со стандартами медицинской помощи (далее - медицинские учреждения).

Лекарственные средства, входящие в Перечень ЛС, выписываются на рецептурном бланке по форме N 148-1/у-04 (л), утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257 (далее - рецептурный бланк).

- Фармацевтическая организация - организация оптовой торговли лекарственными средствами (далее - фармацевтическая организация (ФО)), обеспечивающая поставку в аптечные учреждения, которыми с ней заключен договор, лекарственных средств, предусмотренных Перечнем ЛС.

Фармацевтическая организация устанавливает отношения с другими фармацевтическими организациями субъекта РФ, осуществляющими обеспечение необходимыми лекарственными средствами граждан, и с производителями лекарственных средств в РФ и за рубежом по поставке лекарственных средств, входящих в Перечень ЛС, по установленным ценам, зарегистрированным Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

- Аптечное учреждение - пункт отпуска гражданину лекарственных средств (далее - аптечное учреждение).

2. Взаимоотношения Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования

Перечисление средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами производится со счета Министерства финансов РФ, открытого в установленном порядке в Федеральном казначействе, централизованно платежными поручениями на отдельный счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, открытый в установленном порядке в учреждении Центрального банка РФ на балансовом счете по учету средств ФФОМС. Указанные средства перечисляются ежемесячно в пределах лимитов бюджетных обязательств в размере, не превышающем предельных объемов финансирования расходов, предусмотренных Министерством финансов РФ на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляет средства в виде субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования платежными поручениями на отдельные счета территориальных фондов обязательного медицинского страхования, открытые им в учреждениях Центрального банка РФ на балансовом счете по учету средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования бюджетную заявку на финансирование расходов на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В целях компенсации недостатка средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами, выделенных в виде субвенций, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования формирует и использует страховой резерв из средств, направленных на эти цели (далее - страховой резерв), в порядке, определяемом ФФОМС по согласованию с Минздравсоцразвития РФ и Министерством финансов РФ.

Общий объем субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предусмотренный в бюджете ФФОМС на очередной финансовый год на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами, за исключением средств страхового резерва, распределяется по территориальным фондам обязательного медицинского страхования поквартально, исходя из численности граждан, проживающих в субъекте РФ и имеющих право на социальные услуги.

Средства страхового резерва, не израсходованные в течение года, подлежат возврату в федеральный бюджет.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования представляет в установленном порядке бухгалтерскую и статистическую отчетность о расходовании средств федерального бюджета, выделенных на финансирование предоставления социальных услуг.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования бухгалтерскую и статистическую отчетность на основании отчетов страховых медицинских организаций.

Контроль за целевым использованием средств федерального бюджета, направляемых на финансирование предоставления социальных услуг, осуществляется в соответствии с законодательством РФ.

В случае выявления нецелевого использования средств, предусмотренных на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования приостанавливает перечисление средств территориальному фонду обязательного медицинского страхования и направляет уведомление о возврате средств на основании документов, подтверждающих факт их нецелевого использования.

Средства, израсходованные нецелевым образом, подлежат возврату в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в месячный срок с даты поступления в территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомления о возврате средств.

3. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании Договора финансирования (далее - Договор), заключаемого территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, осуществляет ежемесячное перечисление средств на обеспечение необходимыми лекарственными средствами граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, исходя из подушевых нормативов (в рублях, в расчете на 1 человека в месяц), утверждаемых Минздравсоцразвития России по согласованию с Министерством финансов РФ.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования доводит до сведения страховых медицинских организаций подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их утверждения.

Размеры подушевых нормативов могут пересматриваться.

Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора и регулирует взаимоотношения ТФОМС и СМО. Типовая форма Договора является приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом ФФОМС от 24.11.2004 N 74 и зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 06.12.2004 N 6167.

Отбор страховых медицинских организаций по обеспечению необходимыми лекарственными средствами производится в соответствии с законодательством РФ.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при заключении Договора со страховой медицинской организацией обязан провести экспертизу заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтической организацией в полном объеме, обеспечивающих предоставление гражданам необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС.

Договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией предусматривает наличие у последней договоров с фармацевтической организацией и медицинскими учреждениями, осуществляющими медицинскую помощь и выписку рецептов отдельным категориям граждан.

Страховые организации вправе заключать договоры с фармацевтическими организациями и производить оплату лекарственных средств при условии, что это предусмотрено правилами страхования, на основании которых они осуществляют деятельность по обязательному и (или) добровольному медицинскому страхованию. В иных случаях отсутствуют правовые основания для заключения страховой организацией договоров с фармацевтическими организациями и оплаты лекарственных средств*.

Страховые медицинские организации должны обладать технологией учета страховых случаев, связанных с лекарственным обеспечением, автоматизированной системой персонифицированного учета отпущенных лекарственных средств отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и контроля расходования средств в накопительном режиме.

Средства на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами используются страховыми медицинскими организациями на финансирование расходов по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с Перечнем ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

Оплата стоимости лекарственных средств производится страховыми медицинскими организациями после их отпуска гражданам по ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства организаций оптовой торговли лекарственными средствами (фармацевтических организаций).

Средства на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами направляются на оплату стоимости лекарственных средств, включающей расходы на оплату фармацевтическим организациям и аптечным учреждениям торговой надбавки к ценам на лекарственные средства и расходы на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела), определяемые Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов РФ в размере до 3% от общего объема средств, направленных на эти цели.

Средства, полученные от территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация направляет по договору, заключенному с фармацевтической организацией, на оплату лекарственных средств, фактически полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

Страховая медицинская организация из полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовых средств формирует запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами.

Средства федерального бюджета, выделяемые на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами, не израсходованные за отчетный период (квартал), засчитываются территориальными фондами обязательного медицинского страхования при последующем финансировании страховых медицинских организаций и считаются авансовым платежом на указанные цели за следующий отчетный период в рамках одного финансового года.

В случае отсутствия в субъекте РФ страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами, территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет перечисление средств на счета фармацевтических организаций в субъекте РФ в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации представляют в территориальные фонды обязательного медицинского страхования отчетность по формам, утверждаемым Министерством финансов РФ, по представлению Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Контроль за целевым использованием средств страховыми медицинскими организациями осуществляется в установленном порядке уполномоченными федеральными органами исполнительной власти.

Страховая медицинская организация в случае прекращения, в т.ч. досрочного, Договора в течение 10 дней возвращает территориальному фонду обязательного медицинского страхования оставшиеся средства.

В случае пролонгирования Договора либо заключения этими же сторонами нового Договора средства, оставшиеся у страховой медицинской организации, расходуются на указанные цели.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право в одностороннем порядке досрочно расторгнуть Договор при невыполнении страховой медицинской организацией его условий, проинформировав об этом страховую медицинскую организацию за 45 дней.

Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению необходимыми лекарственными средствами и средств по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

4. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией регулируются Договором на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с обеспечением необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан (далее - Договор МП).

В соответствии с условиями Договора МП (приложение 1**) медицинское учреждение оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами медицинской помощи, назначает необходимое лекарственное средство согласно Перечню ЛС, выписывает рецепты на лекарственные средства гражданам, имеющим право на получение необходимых лекарственных средств бесплатно при амбулаторном лечении.

Страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

Страховая медицинская организация контролирует соответствие лечения стандартам медицинской помощи, номенклатуры лекарственных средств Перечню ЛС, а также осуществляет контроль за обеспечением необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан.

Медицинское учреждение осуществляет свою деятельность в соответствии с требованиями, устанавливаемыми нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

5. Права и обязанности граждан, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств при амбулаторном лечении

Гражданин, имеющий право на получение необходимых лекарственных средств в соответствии с Законом, при обращении в медицинское учреждение за получением рецепта предъявляет:

- документ, удостоверяющий личность;

- документ, подтверждающий право на получение набора социальных услуг (удостоверение участника Великой Отечественной войны, справку медико-социальной экспертизы для инвалидов и т.д.);

- страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (при наличии данного документа у гражданина).

Медицинское учреждение производит выписку рецептов лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение необходимых лекарственных средств бесплатно, на рецептурных бланках установленного образца в рамках Перечня ЛС.

За получением по рецепту врача (фельдшера) лекарственных средств, предусмотренных Перечнем ЛС, гражданин обращается в аптечное учреждение.

Гражданин не имеет права по данному рецепту получить лекарственные средства, не предусмотренные Перечнем ЛС; по рецепту, оформленному с нарушением; по рецепту с истекшим сроком действия; по рецепту неустановленного образца; по рецепту врача медицинского учреждения, не включенного в Перечень медицинских учреждений, по рецептам врачей которых отпускаются лекарственные средства гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи; а также обратившись в аптечное учреждение, не имеющее права выдавать лекарственные средства бесплатно.

В случае временного отсутствия лекарственных средств, необходимых гражданину, аптечное учреждение:

- незамедлительно сообщает об этом гражданину и в фармацевтическую организацию, которая, в свою очередь, сообщает о данном факте в страховую медицинскую организацию;

- организовывает в течение 10 рабочих дней с даты обращения гражданина его отсроченное обслуживание или осуществляет отпуск аналогичного лекарственного средства, предусмотренного Перечнем ЛС, взамен выписанного или иного лекарственного средства по вновь выписанному рецепту.

При необоснованном отказе в выписке рецепта, отказе в выдаче аптечным учреждением лекарственного средства гражданину, имеющему право в соответствии с Законом на получение необходимых лекарственных средств бесплатно, он вправе обратиться с жалобой на действия, нарушающие его права, в страховую медицинскую организацию либо непосредственно в суд.

6. Взаимоотношения фармацевтической организации и страховой медицинской организации

Взаимоотношения между фармацевтической организацией и страховой медицинской организацией строятся на основе договора на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании (далее - Договор ЛО) (приложение 2**).

В соответствии с условиями Договора ЛО фармацевтическая организация обеспечивает отпуск гражданам необходимых лекарственных средств бесплатно при предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными требованиями, а страховая медицинская организация обязуется возместить расходы фармацевтической организации в размере стоимости отпущенных лекарственных средств.

Предельная цена лекарственных средств, включенных в Перечень ЛС, определяется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Доставку в аптечные учреждения лекарственных средств соответствующего качества и срока годности, входящих в Перечень ЛС, обеспечивает фармацевтическая организация.

В соответствии с условиями договора с фармацевтической организацией аптечное учреждение обеспечивает отпуск гражданам лекарственных средств бесплатно при предъявлении рецепта, а страховая медицинская организация возмещает фармацевтической организации расходы на основании выставленных счетов с приложениями и соответствующей им персонифицированной базы электронных копий рецептов, по которым были отпущены лекарственные средства, и подтверждения медицинским учреждением факта выписки рецептов.

Страховая медицинская организация не возмещает фармацевтическим организациям оплату расходов по предоставлению лекарственных средств:

- лицам, не включенным в федеральный регистр лиц, имеющих право на государственную социальную помощь;

- не входящих в Перечень ЛС;

- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка;

- по рецептам с истекшим сроком действия или имеющим дату выписки, которая предшествует дате начала действия договора, заключенного между страховой медицинской и фармацевтической организациями;

- по рецепту неустановленного образца.

Фармацевтическая организация ведет учет средств, израсходованных на предоставление гражданам бесплатно лекарственных средств, а также учет отпущенных лекарственных средств и представляет страховой медицинской организации отчет по форме, утверждаемой Министерством финансов РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Фармацевтическая организация обеспечивает контроль деятельности аптечных учреждений по обоснованности отпуска лекарственных средств и отсроченного обеспечения лекарственными средствами в случае их отсутствия на момент обращения граждан.

Страховая медицинская организация имеет право проводить проверку фармацевтической организации по достоверности предоставляемых отчетных данных, утвержденных в установленном порядке.

Контроль выполнения обязательств фармацевтической организацией по обеспечению необходимыми лекарственными средствами, отпущенными по рецептам, осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальным фондом обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ.

7. Организация информационного взаимодействия в системе лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан

Участниками информационного обмена в системе лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан являются:

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

- Пенсионный фонд РФ и его отделения в субъектах РФ;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

- территориальные органы управления здравоохранением;

- страховые медицинские организации;

- медицинские учреждения;

- фармацевтические организации;

- пункты отпуска лекарственных средств (аптечная организация).

В системе обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан сегменты федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, формируют и актуализируют территориальные отделения Пенсионного фонда РФ и передают их в территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на основе сегмента федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, формируют регистры граждан, имеющих право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами, и передают его в страховые медицинские организации.

Страховые медицинские организации передают полученные регистры граждан в медицинские учреждения.

Список врачей (фельдшеров), имеющих право на выписку рецептов и Перечень медицинских учреждений, по рецептам врачей которых отпускаются необходимые лекарственные средства гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи (Перечень медицинских учреждений), формируют территориальные органы управления здравоохранением и передают его территориальному фонду обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает Перечень медицинских учреждений и Список врачей в фармацевтические организации.

Медицинские учреждения формируют персонифицированные реестры выписанных лекарственных средств (рецептов) и передают их в страховые медицинские организации.

Фармацевтические организации на основе полученных от аптечных учреждений реестров отпущенных лекарственных средств ведут автоматизированный персонифицированный учет отпущенных лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, формируют счета и реестры отпущенных лекарственных средств и передают их в страховые медицинские организации.

Директор Федерального фонда обязательного медицинского страхования

A.M. Таранов

______________________________

* Разъяснения Федеральной службы страхового надзора от 10.12.2004 N 44-3297/02.

** Не приводится.