Приложение 1. Анкета заболевших острыми гепатитами В и С детей до 1 года (заполняется отдельно на каждого ребенка) (Правила заполнения)

Приложение 1

Инструкция по заполнению анкеты заболевших острыми гепатитами В и С детей до года

В соответствующие графы Анкеты вписываются данные или проставляется отметка в квадрат или кружок слева от подходящего ответа.

Графы, помеченные красной звездочкой, должны быть заполнены обязательно.

Сначала выберите субъект РФ, где постоянно проживает заболевший.

Графа населенный пункт - укажите название города/деревни/села и т.п., где проживает анкетируемый. Подробный адрес с указанием района, улицы, дома не требуется.

Фамилия Имя Отчество пишется полностью.

В графе дата рождения выберите, соответственно, день, месяц, год рождения.

Следующая графа - срок вынашивания - укажите полное количество недель вынашивания ребенка.

Вес при рождении укажите в граммах.

Фамилия Имя Отчество матери пишется полностью.

Возраст матери - количество полных лет.

В следующем разделе необходимо последовательно указать:

- номер карты эпидемиологического обследования пациента;

- дату заболевания, выбрав, соответственно, день, месяц и год;

- дату выявления, выбрав аналогично предыдущему пункту; а также

- дату постановки диагноза и

- дату госпитализации (если она была).

В графе Место госпитализации укажите город и название медицинского учреждения, куда был госпитализирован анкетируемый (если был госпитализирован).

В следующем разделе выберите вариант клинического диагноза и поставьте отметку слева от него.

Далее отметьте результат лабораторных исследований на наличие маркеров вирусов гепатита В и С. Выберите результат исследования - положительный/ отрицательный/сомнительный и дату проведения исследования.

В следующем разделе выберите кратность обследования ребенка и цель обследования. Если при указании цели обследования выбран пункт "другое", напишите иную причину обследования в графе, располагающейся ниже.

Если ребенку проводились парентеральные вмешательства, выберите необходимые пункты с указанием даты проведения.

При выборе пункта "другое", напишите те формы медицинских манипуляций, которые проводились в вашем случае.

В следующей графе укажите результаты лабораторных исследований на маркеры вирусов гепатита В и С у матери: результат исследования и дату проведения.

Необходимо указать, когда и какие маркеры вирусов гепатита В и С были впервые выявлены, и результаты последних лабораторных данных.

Далее внесите сведения о вакцинации: был ли привит заболевший или нет. Если был, то отметьте даты проведения вакцинаций и выберите название вакцины, которой был привит ребенок. Если ребенок был привит разными вакцинами - выберите нужную на каждом этапе вакцинации, если - одной, то продублируйте ее во всех этапах. Если после проведения какого-либо этапа вакцинации возникали реакции на прививку, отметьте, какие именно реакции возникали. Если при выборе типа реакции на вакцинацию вы отметили пункт "другие", укажите ниже в графе, какие именно реакции возникали в ответ на введение вакцины. Если ребенок не был привит, то выберите причины (одну или несколько), по которым не проводилась вакцинация. Если вы выбрали пункт "другие", то ниже в графе укажите ваши причины.

В следующем разделе отметьте наличие в семье носителей или больных ВГ (острая или хроническая форма), если они есть.

Далее следует поле "Примечания", куда вы можете вписать любые ваши дополнительные сведения, необходимые, на ваш взгляд, для данной анкеты.

После заполнения всех данных о пациенте в последней графе напишите свою фамилию, имя, отчество, телефон с кодом города и укажите адрес своей электронной почты.

Проверьте, все ли сведения внесены в анкету, правильно ли внесены эти сведения.

После проверки распечатайте копию анкеты для вашего архива (кнопка "Печать"), а затем отправьте анкету нажмите клавишу "Отправить". В течение не более чем 3 рабочих дней вы будете информированы о факте получения отправленной вами анкеты. Если такое подтверждение в указанные сроки не будет вами получено, пожалуйста, направьте запрос по адресу электронной почты anketa@crie.ru.