Приложение 3. Форма Р-3 "Причинная связь" - "Сведения о лицах с установленной причинной связью заболеваний, инвалидности, смерти с радиационным воздействием"

Приложение 3

Форма Р-3 "Причинная связь"

Сведения
о лицах, с установленной причинной связью заболеваний, инвалидности, смерти

Отчетный год 2007
Наименование организации, ОКАТО		ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии"
Почтовый адрес	197124, Санкт-Петербург,

N п/п	ФИО	Дата рождения	Пол (м, ж)	Категория*(1)	Дата экспертного совета	Наименование организации, установившей причинную связь	Фактор*(2)	Примечание*(3)	Статус*(4)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Васин Сергей Иванович	02.02.1966	м	3	02.02.1995	Северо-Западный эксп. совет	2	20.00	3
2	Зуева Антонина Федоровна	02.03.1942	ж	2	03.03.1999	Северо-Западный эксп. совет	1	45.25	1
3	Трубина Эльвира Семеновна	01.01.1951	ж	7	03.03.1999	Северо-Западный эксп. совет	1	50.00	2

*(1) - категории граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 1 - участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС; 2 - граждане, проживающие (работающие), эвакуированные или переселенные (переселяемые), в том числе добровольно, с территорий, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на ЧАЭС; 3 - потомки 1 и 2 поколения граждан, которые подверглись радиационному воздействию вследствие аварии на ЧАЭС; 4 - участники ликвидации последствий аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 5 - граждане, проживающие, эвакуированные или переселенные (переселяемые), в том числе добровольно, с территорий, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 6 - потомки 1 и 2 поколения граждан, которые подверглись радиационному воздействию вследствие аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 7 - граждане, подвергшиеся воздействию радиации в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в 1949-1963 гг.; 8 - потомки 1 и 2 поколения граждан, которые подверглись радиационному воздействию в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в 1949-1963 гг.; 9 - лица из подразделений особого риска (ПОР); 10 - другие

*(2) -фактор установления причинной связи с воздействием радиации: 1 - заболевание, 2 - инвалидность, 3 - смерть.

*(3) - примечание - может быть указана доза облучения, мЗв (при наличии официальных данных).

*(4) - статус граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 1 - прожил в Регионе весь отчетный год; 2 - убыл из Региона в отчетном году; 3 - прибыл в Регион в отчетном году; 4 - умер в отчетном году.

Руководитель организации     Лебедев Иван Фомич             ________________________

                                     (Ф.И.О.)                        (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за                                                      ч#

составление формы        ____________________________      ______________________  _________________

                                  (должность)                     (Ф.И.О.)             (подпись)

                                    (812)-245-56-73            "_____"______________ 20____год

                             (номер контактного телефона)       (дата составления документа)