Приложение N 3. Письменное заявление гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

                               Председателю санаторно-отборочной комиссии

                               __________________________________________

                                 (лечебно-профилактическое учреждение)

                               от ______________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                               проживающего по адресу: __________________

                               _________________________________________,

                               контактный телефон: ______________________

                                 Заявление

      Прошу Вас предоставить мне ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

моей жене, сыну, дочери, иное (необходимое подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество члена семьи)

_________________________________________________________________________

                      (имя и год рождения ребенка)

направление в санаторно-курортное учреждение ____________________________

_________________________________________________________________________

     (желаемый профиль санатория (курорта), сезон лечения или отдыха

                (зима, весна, лето, осень), срок путевки)

      Я и  заявленные  члены  моей  семьи  в текущем году не пользовались

санаторно-курортным   и  реабилитационно-восстановительным    лечением  в

учреждениях санаторно-курортного профиля, подведомственных ФМБА России.

                              ___________________________________________

                              (подпись заявителя, фамилия, имя, отчество)