Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 1 июля 2009 г. N 01/9175-9-32 "О направлении еженедельного эпидемиологического вестника ВОЗ о клинической картине инфекционных заболеваний, вызванных новым вирусом гриппа А (H1N1)"

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет перевод еженедельного эпидемиологического вестника ВОЗ "Инфекция у людей, вызванная новым вирусом гриппа А (H1N1): данные наблюдений за клинической картиной заболеваний в Мексике и других странах" для информации и использования в работе.

Приложение: Еженедельный вестник ВОЗ на 6 л. в 1 экз.

Руководитель

Г.Г. Онищенко

Еженедельный эпидемиологический вестник ВОЗ
"Инфекционное заболевание, вызванное новым вирусом гриппа А(H1N1), у людей: данные наблюдений за клинической картиной заболеваний в Мексике и других странах"

Клинические признаки

Спектр заболеваний, вызываемых новым вирусом гриппа типа А (H1N1), варьируется от безлихорадочной, легкой формы заболевания верхних дыхательных путей до тяжелой или приводящей к летальному исходу пневмонии. Большая часть случаев оказывается типичным гриппоподобным заболеванием без осложнений и проходит самопроизвольно. Чаще всего сообщается о следующих симптомах: кашель, температура, боль в горле, недомогание и головная боль (Таблица 2). Температура отсутствует у некоторых амбулаторных больных и почти у каждого из 6 госпитализированных пациентов. Симптомы гастроэнтерита (тошнота, рвота и/или диарея) возникли почти у 38% амбулаторных больных в Соединенных Штатах.

Госпитализированные пациенты

Около 2-5% подтвержденных случаев в Соединенных Штатах и Канаде и 6% в Мексике, сопровождались госпитализацией. Среди пациентов с острым респираторным заболеванием в Мексике, которым был назначен уход, у 13% тест на инфекцию, вызванную новым вирусом гриппа типа А (H1N1), оказался положительным (около одной пятой пациентов болело сезонным гриппом), и 10% из их числа было госпитализировано. Трети госпитализированных потребовалась искусственная вентиляция.

Таблица 1. Возрастное распределение подтвержденных случаев инфекции, вызванной новым вирусом гриппа типа А (H1N1) и летальных исходов в Мексике на 20 мая 2009 года.

Возрастная группа	Количество лабораторно подтвержденных случаев	% от общего числа подтвержденных случаев	Количество лабораторно подтвержденных летальных исходов	% от общего числа летальных исходов	% смертности (a)
0-9	1046	28.0	6	8.1	0.6
10-19	943	25.3	4	5.4	0.4
20-29	754	20.2	21	28.4	2.8
30-39	413	11.1	17	23.0	4.1
40-49	306	8.2	12	16.2	3.9
50-59	183	4.9	10	13.5	5.5
>=60	68	1.8	4	5.4	5.9
Неизвестна	21	0.6	0	0.0	-
Итого	3734	100%	74	100%	2.0%

(a) Основано только на лабораторно подтвержденных случаях и летальных исходах, о которых сообщалось Министерству здравоохранения Мексики

Почти половина пациентов, госпитализированных в Соединенных Штатах, и 21 из 45 (46%) летальных исходов в Мексике, имела сопутствующие заболевания и состояния, усложняющие течение заболевания, включая беременность, астму, другие легочные заболевания, диабет, избыточный вес, аутоиммунные расстройства и связанную с ней иммуносупрессивную терапию, неврологические расстройства и сердечнососудистые заболевания. Трем из 20 беременных женщин в Соединенных Штатах, зараженных новым вирусом гриппа типа А (H1N1), потребовалась госпитализация, одна из которых умерла; эта пациентке была назначена противовирусная терапия спустя 13 дней после начала заболевания. Из 30 пациентов, госпитализированных в Калифорнии, 64% имели сопутствующие заболевания, а у 2 из 5 беременных женщин развились осложнения, включая самопроизвольный аборт и преждевременный разрыв плацентарных мембран.

Из 45 случаев со смертельным исходом в Мексике 54% приходилось на людей без сопутствующей патологии (Таблица 2), большая часть которых была в возрасте от 20 до 59 лет. (Таблица 1); 1 летальный случай был у женщины на 34 неделе беременности. По причинам, требующим дальнейшего изучения (Таблица 1), уровень смертности среди детей и подростков ниже, чем у взрослых. Стремительно прогрессирующее респираторное заболевание отмечено в большей части случаев тяжелого заболевания и летальных исходов. В Мексике в случаях с летальными исходами (45) среднее время между началом болезни и госпитализацией составляла 6 дней (диапазон от 1 до 20 дней); в то же время, в Соединенных Штатах это время составляло 4 дня. В случае с летальными исходами клиническая картина заболевания включала температуру, одышку, миалгию, сильное недомогание, тахикардию, учащенное дыхание, низкую кислородную сатурацию и, иногда, гипотонию и цианоз. У нескольких пациентов был зарегистрирован кардиопульмональный шок. Диарея в случаях с госпитализацией отмечалась редко.

В Мексике клиническое проявление заболеваний включала пневмонию, многоочаговые инфильтраты, включая нодозные альвеолярные или, реже, базилярные помутнения на рентгеновских снимках груди, стремительное прогрессирование острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS), почечная недостаточность или нарушение функций многих органов (в 24% летальных исходов). Среднее время между началом проявления симптомов и смертью составляла 10 дней (диапазон от 2 до 33 дней). У 15 из 25 (60%) госпитализированных в Калифорнии и сделавших рентген отмечены изменения, позволяющие предположить пневмонию, включая 10 случаев с многодолевыми инфильтратами; 4-м пациентам потребовалась искусственная вентиляция.

У госпитализированных были отмечены лейкоцитоз или лейкопения. В Мексике у многих госпитализированных была лимфопения, повышенный уровень аминотрасферазы, лактатдегидрогеназы, (в 100% из 16 летальных исходов) и у некоторых - очень высокий уровень фосфокиназы, креатинина. Почти у 50% госпитализированных пациентов отмечалась почечная недостаточность, вследствие острого некроза скелетных мышц и возникающей вследствие этого миоглобинурии, хотя и другие причины, такие как гипотония, обезвоживание и гипоксия, также могли стать причиной.

	Летальные исходы, Мексика (45) (a)	Соединенные Штаты (642) (b)	Канада (173) (c)	Госпитализировано, Калифорния, Соединенные Штаты (30) (d)	Соединенное Королевство (53) (e)
Возрастное распределение (годы)	Медиана возраста - 31 (диапазон - 0-75)	60% <= 18	Медиана возраста - 22-24 (диапазон 1-61)	Медиана возраста - 27,5 (диапазон - 27-87)	58% 10-29
Сопутствующие заболевания	46%	41% из 22 госпитализированных	7% из 54	64%	0
Госпитализировано по причине заболевания	100%	36 (9%) из 399	6 (3%) из 173	100%	1 (2%)
Температура	93%	94% (f)	87% (g)	97%	94%
Кашель	87%	92% (f)	87% (g)	77%	Данных нет
Боль в горле	Данных нет	66% (f)	48% (g)	33%	82%
Ринорея	Данных нет	Данных нет	27% (g)	30%	Данных нет
Одышка	80%	Данных нет	14% (g)	43%	Данных нет
Мокрота	60%	Данных нет	16% (g)	Данных нет	Данных нет
Недомогание	56%	Данных нет	35% (g)	7%	80%
Озноб	Данных нет	Данных нет	28% (h)	37%	80%
Миалгия	Данных нет	Данных нет	35% (g)	33%i	Данных нет
Артралгия	Данных нет	Данных нет	13%	Данных нет	56%
Головная боль	Данных нет	Данных нет	38% (g)	17%	81%
Диарея	~5%	25% (f)	23% (g)	10%	28%
Рвота	Данных нет	25% (f)	15% (g)	46%	Данных нет
Лечение озелтамивиром	19 (42%)	14 (74%) из 19 госпитализированных	6% из 54	50%	98%
Смертность	100%	2 (0.3%)	0	0 (7 из 30 по-прежнему госпитализированы)	0

(а) ПАОЗ [персональная связь]

Микробиология и патогенез

У некоторых пациентов при госпитализации были отмечены признаки бактериальной инфекции, при этом были зафиксированы случаи эмпиемы, некротической пневмонии и бактериальной коинфекции, равно как и пневмонии, связанной с переохлаждением. В некоторых случаях люди до госпитализации получали лечение антибиотиками. В Мексике бактериальные коинфекции были зарегистрированы в трех летальным случаях. Предварительные исследования с использованием методов молекулярной детекции зарегистрировали 2 случая коинфекций (стрептококковая пневмония и аденовирус) среди 21 тяжелого или одного летального случая. Отчеты о первичной аутопсии из Мексики указывают на то, что патология имеет сходную картину с той, которая бывает при вторичной и первичной пневмонии при остром респираторном дистресс-синдроме, включая диффузные альвеолярные повреждения, перибронхиолярные и периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, гиперпластические изменения дыхательных путей и облитерирующий бронхиолит. Биопсия мышц, проведенная в двух случаях, продемонстрировала некроз скелетной мышечной ткани.

Первоначальное руководство ВОЗ по клиническому лечению инфекции у людей, вызванной новым вирусом грипп типа А (H1N1).

Основываясь на доступной клинической информации и с учетом развивающейся ситуации, ВОЗ рекомендует следующий поход к клиническому лечению инфекции у людей, вызванной новым вирусом гриппа типа А (H1N1).

Легкие случаи. По необходимости должно быть обеспечено поддерживающие лечение с учетом симптомов (например, парацетамол, жидкости). Салицилаты (такие как аспирин и содержащие аспирин вещества) не должны использоваться в лечении детей и молодых людей в связи с риском развития синдрома Рейе. Рекомендуется раннее применение противовирусных препаратов для пациентов в группах риска (имеющих другие сопутствующие заболевания или беременных) ингибиторов нейраминидазы (озелтамивир орально, занамивир ингаляционно). Новый вирус гриппа типа А (H1N1) чувствителен к ингибиторам нейраминидазы (озелтамивир, занамивир), но устойчив к ингибиторам ионного канала М2 (амантадин, ремантадин). В домашних условиях должны выполняться адекватные мероприятия по профилактике инфекции ("респираторный этикет", гигиена рук и естественное проветривание).

Госпитализированные пациенты. Рекомендуется проводить лечение озелтамивиром, особенно в случаях прогрессирующего течения заболевания или пневмонии. Данные о течении тяжелой пневмонии, связанной с новым вирусом гриппа А (H1N1), сходны с теми, которые были отмечены при инфекции у людей, вызванной вирусом гриппа птиц А (H5N1), и до тех пор, пока не будет накоплена достаточная информация, руководство по клиническому лечению инфекции, вызванной вирусом гриппа А (H5N1), остается применимой к заболевшим с тяжелой формой инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1).

Респираторная поддержка. Краеугольным камнем лечения является раннее обнаружение и коррекция гипоксии посредством назначения дополнительной терапии кислородом или, при необходимости, искусственной вентиляции лёгких. Лечение гипоксии требует пристального внимания к практическим вопросам, включая технического состояния устройств для подачи кислорода, скорости подачи, мониторинг и изменение объема легких пациента при колебании давления. При искусственной вентиляции должна использоваться стратегия защитной легочной вентиляции при остром респираторном дистресс-синдроме небольшими объемами и при низком давлении.

Антибиотики. При пневмонии лечение антибиотиками должно основываться на рекомендациях по лечению пневмоний. Выбор антибиотиков должен основываться на данных об этиологических факторах вторичных инфекций, моделями сопротивляемости, доступностью антибактериальных препаратов. Известно, что сезонный грипп и предыдущие пандемии гриппа были связаны с ростом числа вторичных инфекций, которые могут быть тяжелыми, быстро прогрессирующими, приводящими к некрозу и, в некоторых странах и регионах, вызываемыми штаммами, устойчивыми к метициллину.

Противовирусное лечение. Детальная информация о противовирусном лечении пациентов в настоящий момент отсутствует, однако прием озелтамивира больными с тяжёлыми формами заболеваний или пневмонией приводил к благоприятным результатам в терапии заболевших. При этом позднее начало противовирусной терапии у некоторых госпитализированных пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1), вероятно, являлось важным фактором, приводящим к летальным исходам. Среди 27 летальных исходов в Мексике среднее время между началом проявления симптомов и началом противовирусной терапии составляло 8 дней (диапазон от 1 до 26 дней).

Кортикостероиды. Следует избегать применение кортикостероидов при терапии инфекционных заболеваний, вызванных вирусом гриппа А (H1N1), осложненным пневмонией. Так применение кортикостероидов в Мексиканских госпиталях не приводило к положительному эффекту. Ранее описывалось, что применение кортикостероидов в больших дозах было сопряжено с серьезными побочными эффектами и явлениями усиления вирусной репликации при тяжелом остром респираторном синдроме (ТОРС) и других респираторных вирусных инфекциях, с возрастанием уровня смертности при заболеваниях, вызванных вирусом гриппа птиц А (H5N1).

От редакции. Клинический спектр заболеваний, вызванных вирусом гриппа А (H1N1) широк и может расширяться при поражении восприимчивых групп населения. Люди, страдающие от недостаточного или нарушенного питания, имеющие такие хронические инфекции, как ВИЧ и другие сопутствующие заболевания, могут быть особенно уязвимыми. Следовательно, данное руководство должно рассматриваться в качестве временного.

Необходимо, в последующем, проведение углубленных серологических исследований для определения частоты встречаемости легких и субклинических форм инфекций и распространение гриппа А (H1N1) среди различных возрастных групп, состоянием и уровнем иммунитета у населения. Факторы, приводящие к развитию тяжелых форм заболевания и осложнений, полностью не определены, а роль таких общераспространенных факторов, как курение и, возможно, загрязнение воздуха, нуждается в изучении. Также предстоит определить влияние эффекта высоты на гипоксические повреждения.

Нуждается в детальной оценке вирусологическая картина течения инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1), включая вирусную нагрузку на верхние и нижние дыхательные пути. Предстоит определить, вызывает ли вирус у некоторых пациентов внелёгочное распространение. При более высокой, чем у сезонного гриппа, частоте желудочно-кишечных симптомов необходимо проведение дальнейших исследований по оценке поражения желудочно-кишечного тракта, и определение возможности распространения инфекции через фекалии и рвотные массы.