Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 11 сентября 2009 г. N 01/13346-9-32 "О направлении аналитического материала СДС США"

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для сведения аналитический материал СДС США по летальным случаям среди детей, связанным с заболеванием пандемическим гриппом H1N1/09.

Руководитель

Г.Г. Онищенко

Надзор за летальными случаями среди детей, связанными с вирусной инфекцией пандемического гриппа А (H1N1) 2009 - США, апрель-август 2009

Неофициальный перевод материала CDC, опубликованного на сайте CDC 4 сентября 2009 г. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5834a1.htm

Дети в возрасте до 5 лет, а также дети более старшего возраста, имеющие определенные хронические заболевания и иммуносупрессию, подвержены повышенному риску осложнений и смерти от гриппа (1-3). Вследствие этого комитет по практике иммунизации (ККПИ) уделил первостепенное внимание профилактике и лечению гриппа у детей в возрасте до 5 лет и детей с определенными хроническими заболеваниями и иммуносупрессией (4, 5). CDC контролируют летальные случаи, вызванные гриппом, через свою систему докладов.

По состоянию на 8 августа 2009 г. CDC получили доклады о 477 летальных случаях, связанных с инфекцией пандемического гриппа A (H1N1) 2009 в Соединенных Штатах, включая 36 летальных случаев среди детей в возрасте до 18 лет. Для характеризации этих случаев CDC проанализировали данные, собранные с апреля по август 2009г. Результаты этого анализа показали, что, из 36 умерших детей семь (19%) были в возрасте до 5 лет, и 24 (67%) имели одно или более заболеваний, сопряженных с высоким риском. Двадцать два (92%) из 24 детей с заболеваниями, сопряженными с высоким риском, имели нарушения неврологического развития.

Среди 23 погибших детей, от которых имеются результаты бактериологического или патологоанатомического исследования, лабораторно-подтвержденные бактериальные коинфекции были установлены у 10 детей (43%), шесть из которых - в возрасте старше 5 лет - имели не распознанное заболевание, сопряженное с высоким риском.

Ранняя диагностика гриппа может способствовать немедленному началу противовирусного лечения детей, подверженных повышенному риску, или тяжелобольных детей. Клиницисты также должны знать о возможности тяжелых бактериальных сопутствующих инфекций среди детей с диагнозом "грипп" и проводить соответствующее лечение.

Всем детям в возрасте 6 месяцев и старше и людям, ухаживающим за детьми в возрасте до 6 месяцев, должна быть введена моновалентная вакцина против гриппа A (H1N1) 2009, если она имеется в наличии (6).

Связанные с гриппом летальные случаи среди детей подлежат регистрации в масштабе всей страны в США с октября 2004 г. Согласно системе докладов, CDC определяет связанный с гриппом летальный случай среди детей как смерть человека в возрасте до18 лет, имеющего заболевание, симптомы которого соответствуют гриппу, и у которого грипп лабораторно подтвержден.

Департаменты здравоохранения штатов и местные департаменты здравоохранения сообщают о связанных с гриппом летальных случаях среди детей, используя стандартную форму для доклада о летальных случаях, в которой указываются демографические данные, даты начала заболевания и смерти, места, где произошла смерть, хронические заболевания, тест на грипп, бактерии или грибы, культивированные из стерильных и нестерильных участков, и медицинская помощь, оказанная во время заболевания гриппом. Форма для доклада о летальном случае включает перечень хронических заболеваний, которые ранее связывались с повышенным риском осложнений сезонного гриппа, и место для описания дополнительных хронических заболеваний, не перечисленных в форме. Включены также результаты патологоанатомического исследования, проведенного в CDC.

Медицинские карты, отчеты судмедэкспертов и свидетельства о смерти не изучались.

Эта серия случаев включала переданные в CDC данные обо всех летальных случаях, связанных с лабораторно-подтвержденной вирусной инфекцией пандемического гриппа A (H1N1) 2009, имевших место среди лиц в возрасте до 18 лет до 8 августа 2009 г. Лабораторное подтверждение дефинировалось как положительный результат теста на вирус пандемического гриппа A (H1N1) 2009, полученный методом полимеразной цепной реакции с использованием обратной транскриптазы (ОТ-ПЦР).

CDC запросили от департаментов здравоохранения штатов и местных департаментов здравоохранения дополнительную информацию по противовирусному лечению и хроническим заболеваниям для летальных случаев, связанных с вирусной инфекцией пандемического гриппа A (H1N1) 2009.

Для данной серии случаев инвазивная бактериальная коинфекция была определена как лабораторное выявление бактериального патогена в образце, взятом из обычно стерильного места или полученном в результате посмертной биопсии легких. Считалось, что дети были подвержены высокой степени риска, если они были в возрасте до 5 лет или имели одно из заболеваний, которые, как известно, повышают риск связанных с гриппом осложнений* и наличие которых подтверждалось обзором имеющихся медицинских данных, предоставленных педиатром.

Сообщения о 36 летальных случаях среди детей, связанных с инфекцией пандемического гриппа A (H1N1) 2009, поступили от 15 органов здравоохранения штатов и местных органов здравоохранения до 8 августа (Таблица 1). Начало заболевания имело место в период с 9 мая по 20 июля, а летальные случаи имели место в период с 15 мая по 28 июля.

Шесть летальных случаев произошли в мае, 25 летальных случаев имели место в июне, и пять летальных случаев произошли в июле.

Средний возраст больных составил 9 лет (от 2 месяцев до 17 лет); из них 50% были мальчики, 42% были неиспаноязычными белыми, и 33% были испаноязычными (Таблица 2).

Семь (19%) из 36 детей были в возрасте до 5 лет (пятеро были в возрасте до 2 лет), и 24 (67%) имели, по меньшей мере, одно из заболеваний, сопряженных с высоким риском, включая троих детей в возрасте до 5 лет.

Среди 24 детей с заболеваниями, сопряженными с высоким риском, 22 (92%) имели нарушения неврологического развития (например, задержка развития или церебральный паралич). Из этих 22 детей 13 (59%) имели более одного нарушения неврологического развития, и девять (41%) имели нарушения неврологического развития и хронические легочные заболевания.

Восемь (22%) из 36 детей были в возрасте 5 лет и старше; о наличии у них заболеваний, сопряженных с высоким риском, не сообщалось. Сообщалось, что двое из этих восьми детей страдали ожирением; однако данных измерений роста и веса представлено не было.

Продолжительность заболевания до момента смерти в 36 случаях варьировала от 1 дня до 28 дней (средняя: 6 дней). Среди 31 ребенка, у которых имелись данные о противовирусном лечении, 19 (61%) получили противовирусное лечение, из них четыре ребенка получили лечение в течение 2 дней с начала заболевания.

Из 25 детей, по которым имелась информация, 13 (52%) получили, по меньшей мере, 1 дозу вакцины против сезонного гриппа 2008-09 гг., включая 11 детей с заболеваниями, сопряженными с высоким риском.

Из 23 детей, по которым имеются результаты бактериологического или патологоанатомического исследования, 10 (43%) имели лабораторно-подтвержденную бактериальную коинфекцию, включая Staphylococcus aureus (пять, в том три случая метициллинорезистентного S. Aureus,), Streptococcus pneumoniae (три), Streptococcus pyogenes (один) и Streptococcus constellatus (один).

Среди восьми детей в возрасте 5 лет и старше, которые не имели заболеваний, сопряженных с высоким риском, шестеро имели лабораторно-подтвержденную инвазивную бактериальную коинфекцию, включая четыре случая S. aureus; для двух других детей либо не были собраны образцы, либо отсутствовала информация о бактериальной коинфекции. У двух из семи умерших детей в возрасте до 5 лет была лабораторно-подтвержденная бактериальная коинфекция; ни у одного ребенка не было заболевания, сопряженного с высоким риском.

Двадцать-восемь (78%) из 36 детей, смерть которых была связана с вирусной инфекцией пандемического гриппа A (H1N1) 2009, относились, по меньшей мере, к одной из двух групп, которые ранее были отнесены к группам повышенного риска осложнений сезонного гриппа: дети в возрасте до 5 лет и дети с хроническими заболеваниями, сопряженными с высоким риском (1-3). Процент детей с заболеваниями, сопряженными с высоким риском, (67%) в данной серии выше процента, о котором сообщалось во время последних сезонов гриппа.

Во время сезонов 2003-04, 2004-05, 2005-06, и 2006-07 гг. через систему докладов о связанных с гриппом летальных случаях среди детей в общей сложности сообщалось, соответственно, о 153, 47, 46, и 73 летальных случаях среди детей. Во время этих сезонов процент детей с заболеваниями, сопряженными с высоким риском, составил, соответственно, 47%, 55%, 48%, и 35%, (1,7). Во время тех же сезонов среди умерших детей процент детей в возрасте до 5 лет и до 2 лет обычно был выше (42%-63% до 5 лет, 26%-46% до 2 лет) по сравнению, соответственно, с 19% и 14%, о которых сообщалось для пандемического гриппа A (H1N1) 2009. Необходимо продолжать надзор, чтобы определить значение этих и других различий между летальными случаями, вызванными сезонным гриппом, и летальными случаями, вызванными пандемическим гриппом A (H1N1) 2009 среди детей.

Примечательно, что среди детей с заболеваниями, сопряженными с высоким риском, 92% имели нарушения неврологического развития (например, задержка развития или церебральный паралич); эти данные согласуются с результатами исследования связанной с гриппом смертности во время сезона гриппа 2003-04 гг. (1). В 2005 г. эти данные способствовали добавлению нарушений неврологического развития к перечню ККПИ, которые должны указывать на необходимость профилактики и лечения сезонного гриппа (8). Данные этого доклада показывают, что большинство умерших детей с нарушениями неврологического развития имели множественные нарушения неврологического развития и/или сочетанные легочные заболевания. Поставщики медицинских услуг должны знать о возможности развития тяжелого заболевания гриппом у этих детей вплоть до летального исхода.

В данном докладе также подчеркивается наличие большого количества лабораторно-подтвержденных бактериальных коинфекций, установленных у 10 (43%) из 23 детей, для которых сообщались результаты бактериологического или патологоанатомического исследования. Все шестеро детей в возрасте 5 лет и старше, которые не имели заболеваний, сопряженных с высоким риском, и для которых сообщались результаты бактериологического или патологоанатомического исследования, имели инвазивную бактериальную коинфекцию; это позволяет предположить, что бактериальные инфекции, в сочетании с вирусной инфекцией пандемического гриппа A (H1N1) 2009, могут привести к тяжелому заболеванию у детей, которые могли быть здоровыми в других отношениях. Клиницисты должны знать о возможности тяжелых бактериальных коинфекций среди детей с диагнозом "грипп" и проводить соответствующее лечение.

Как всегда, диагностическое тестирование и тест на чувствительность бактериальных изолятов важны для назначения антибиотикотерапии. Если назначается эмпирическая антибиотикотерапия, она должна быть направлена на патогены, которые могут быть связаны с гриппом, такие как S. aureus, S. pneumoniae, и S. pyogenes (1, 7). Кроме того, все дети должны быть включены в текущий план рекомендованной вакцинации, включая 7-валентную пневмококковую конъюгатную вакцину. Детям в возрасте 2 лет и старше с определенными заболеваниями, сопряженными с высоким риском, рекомендуется введение 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины в соответствии с руководством.

Противовирусное лечение гриппа рекомендуется для лиц с подозрением на грипп или лабораторно-подтвержденным гриппом, госпитализированных или подверженных более высокой степени риска связанных с гриппом осложнений. Если ребенок не относится к группе высокого риска или не госпитализирован, принимая решение о лечении, поставщики медицинских услуг должны исходить из клинической картины. При оценке состояния здоровья детей клиницисты должны знать, что риск серьезных осложнений сезонного гриппа среди детей в возрасте до 5 лет наиболее высок среди детей в возрасте до 2 лет. Противовирусное лечение должно быть начато как можно скорее после начала заболевания; доказательство преимущества противовирусного лечения в исследованиях сезонного гриппа сильнее всего, когда лечение начато в течение 48 часов с начала заболевания (5).

Однако рекомендуется лечение любого больного гриппом человека, требующего госпитализации, даже если лечение начато позднее 48 часов после начала заболевания. Поставщики медицинских услуг должны знать, что хотя быстрые тесты на грипп для выявления вирусной инфекции пандемического гриппа A (H1N1) 2009 имеют высокую специфичность, их чувствительность невысока (9); следовательно, отрицательный результат теста не исключает вирусную инфекцию пандемического гриппа A (H1N1) 2009.

Данные этого отчета имеют, по меньшей мере, пять ограничений. Во-первых, летальные случаи среди детей, связанные с гриппом, могли остаться до конца невыясненными из-за низкого уровня тестирования гриппа среди детей или занижения сведений о диагностированных случаях. Во-вторых, различия в выяснении [летальных] случаев ограничивают непосредственную сопоставимость данных этого доклада с данными докладов по сезонному гриппу. При помощи ОТ-ПЦР у всех больных в этой серии была установлена вирусная инфекция пандемического гриппа A (H1N1) 2009, но надзор за летальными случаями, связанными с сезонным гриппом, среди детей включает случаи, выясненные с помощью разнообразных диагностических тестов, из которых некоторые менее чувствительны по сравнению с ОТ-ПЦР. В-третьих, сведения о некоторых хронических заболеваниях в системе докладов о [летальных] случаях могли быть занижены, так как они не перечислены специально в форме для доклада о [летальных] случаях; однако, сбор дополнительных данных о хронических заболеваниях от органов здравоохранения штатов и местных органов здравоохранения мог бы способствовать минимизации этого возможного уклона. В-четвертых, неполные данные по противовирусному лечению и тестированию на инвазивные бактериальные коинфекции могли бы привести к ошибочной классификации некоторых детей. Наконец, так как медицинские записи не просматривались, невозможно было охарактеризовать степень тяжести нарушений неврологического развития, включая степень ассоциированного нарушения дыхания.

Вакцинация является главной стратегией профилактики гриппа и связанных с ним осложнений. Рекомендуется вакцинация против вирусной инфекции пандемического гриппа A (H1N1) 2009 людей в возрасте 6 месяцев - 24 лет и лиц, живущих с детьми в возрасте до 6 месяцев или ухаживающих за ними (6). Ожидается, что первые дозы моновалентной вакцины против гриппа A (H1N1) 2009 будут в наличии в середине октября. Руководство CDC по вакцинации, противовирусному лечению, лечению бактериальных осложнений, связанных с гриппом, и другим мерам профилактики и контроля пандемического гриппа A (H1N1) 2009 будет обновляться по мере необходимости. Поставщики медицинских услуг могут найти рекомендации online по адресу http://www.cdc.gov/h1n1flu.

Дополнительная информация доступна по адресу http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm.

Таблица 1. Избранные характеристики детей, чья смерть была связана с вирусной инфекцией пандемического гриппа (H1N1) 2009 - доклады о связанных с гриппом летальных случаях среди детей, Соединенные Штаты, апрель-август 2009 г.*
N случая	Возраст (лет)	Пол	Расовая /этническая принадлежность	Время от начала заболевания до тестирования на грипп+ (дни)	Продолжительность заболевания (дни)	Остановка сердечной деятельности/ дыхания произошла за пределами больницы	Место смерти	Инвазивная бактериальная коинфекция (образец)	Противовирусное лечение (дни от начала заболевания до лечения)	Хроническое заболевание§
1	13	М	Испаноязычный американец	4	6	Нет	БИТ-	Отрицательный (кровь)	Озельтамивир, амантадин (4)	Нарушение когнитивной деятельности (общая задержка развития); судорожные припадки; церебральный паралич; спастическая квадриплегия; сколиоз; артропластика левого тазобедренного сустава
2	10	Ж	Испаноязычная американка	5	5	Да	БИТ	Отрицательный (кровь)	Нет	Хроническое заболевание легких; неврологическое заболевание; церебральный паралич; задержка развития; сердечное заболевание, сердечная хирургия
3	1	М	Черный, неиспаноязычный американец	21	28	Нет	БИТ	Отрицательный (кровь)	Озельтамивир (23)	Преждевременные роды при сроке беременности 24 недели; хроническое легочное заболевание; ретролентальная фибропла