Приложение N 3. Краткий обзор терапий спасения в отношении синдрома острой дыхательной недостаточности, вызванного инфекцией гриппа H1N1

Приложение N 3

http://www.thoracic.org/sections/clinical-information/critical-care/ salvage-therapies-h1n1/pages/overview.html

Краткий обзор терапий спасения в отношении синдрома острой дыхательной недостаточности, вызванного инфекцией гриппа H1N1

Эндрю М. Лакс, доктор медицины
Вашингтонский университет

Введение

В то время как у большинства больных новым гриппом развивается заболевание в мягкой или самоограничивающейся форме, у некоторых пациентов заболевание прогрессирует в форму с развитием дыхательной недостаточности, требующей проведения механической вентиляции легких, а в некоторых случаях развивается синдром острой дыхательной недостаточности (ARDS). Как и в с случае с другими причинами ARDS, оксигенация может быть обеспечена у большинства таких пациентов за счет использования увеличенных концентраций вдыхаемого кислорода () или более высокого уровня положительного давления в конце выдоха (PEEP). Иногда, однако, как показывает растущее число сообщений из учреждений во всем мире, у некоторых из этих пациентов развивается "критическая гипоксемия", в результате чего напряжение кислорода в артериальной крови не может поддерживаться на адекватном уровне при использовании базовых методов, и тогда возникает необходимость в использовании альтернативных методов. Учитывая ожидаемое бремя заболеваний от нового гриппа, которое будет иметь место в ближайшие месяцы, весьма вероятно, что врачи отделений интенсивной терапии будут сталкиваться с такими ситуациями, и поэтому необходимо ознакомиться с различными альтернативными методами, или методами "спасения", включая знакомство с данными, говорящими в пользу их применения, и другими основными элементами, касающимися их использования у постели больного.

Что представляют собой терапии спасения?

В отношении больных с критической гипоксемией могут использоваться несколько методов "спасения". Краткие описания этих методов приведены ниже, в то время как более подробная информация о различных методах следует за этим введением.

Вентиляция в положении лежа лицом вниз: Считается, что механическая вентиляция в положении лежа лицом вниз приносит пользу пациентам, вызывая благоприятные изменения в региональной вентиляции и перфузии, а также потенциально помогая в выведении секретов и перераспределении внесосудистой легочной жидкости.

Легочные вазодилятаторы ингаляционного применения: введение азотной окиси или простациклина (prostacyclin) ингаляционным способом вызывает локальное расширение сосудов (вазодилятацию) в областях, которые получают адекватную вентиляцию, таким образом улучшая соотношение "вентиляция-перфузия" и, в результате, - насыщение артериальной крови кислородом.

Стимулирующее вмешательство: увеличенное транспульмонарное давление применяется к дыхательным путям в течение коротких промежутков времени, используя один из нескольких различных методов с целью уменьшения спадения легкого (ателектаза), улучшения газообмена и ограничения повреждения легкого в результате искусственной вентиляции.

Альтернативные способы механической вентиляции: целесообразно рассмотреть возможность использования реже используемых способов механической вентиляции, включая управляемую вентиляцию с обратным (инвертированным) отношением вдоха к выдоху (PC-IRV), вентиляцию с помощью снижения давления (APRV) и высокочастотную осцилляторную или струйную вентиляцию (HFOV и HFJV).

Миорелаксанты: пациентов можно парализовать с тем, чтобы попытаться устранить мышечную деятельность, дисинхронию между пациентом и устройством ИВЛ или инициируемые пациентом вдохи, которые могут повлиять на увеличение потребности в кислороде или вызвать неадекватную вентиляцию.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация: более часто используемый в неонатологии и педиатрии, этот метод использует методику, подобную той, которая используется при операциях в условиях искусственного кровообращения, при этом газообмен осуществляется экстракорпоральным образом (то есть вне легких).

Когда оправдано использование методов "спасения"?

Важный вопрос, который необходимо учитывать при ведении пациентов с тяжелым ARDS - это, когда клиницистам следует отойти от стандартной вентиляции по защите легких у пациентов с ARDS и рассмотреть возможность использования вышеупомянутых терапий спасения и описанных более подробно ниже. К сожалению, в литературе нет четкого определения для "критической" или "стойкой" гипоксемии, и нет никаких официально установленных порогов для того, чтобы использовать эти нестандартные меры. ARDS, как полагают, присутствует тогда, когда соотношение ниже 200, но ясно, что не каждый больной, отвечающий данному критерию, требует использования нестандартных терапий. Также представляется сложным применить единообразные пороги в отношении всех пациентов, потому что способность переносить низкий может варьировать от пациента к пациенту. Не исключено, что, например, 20-летний мужчина с ARDS после травмы может переносить значения в диапазоне 50 мм рт. столба, например, в то время как то же самое значение может быть весьма проблематичным для 70-летнего пациента с хроническим тяжелым заболеванием коронарной артерии. В действительности, недавнее исследование, в котором были документально зафиксированы показатели газов в артериальной в крови альпинистов на высоте 8400 м на горе Эверест, дает полезную информацию о том, что некоторые люди могут переносить необычайную степень гипоксемии, включая значения до 20 мм рт. столба (1).

Вообще, жесткие пороги не оправданы, и решение о начале проведения нестандартных терапий должно приниматься отдельно в отношении каждого отдельного пациента. Использование этих методов следует рассмотреть только, когда имеет место нарушение оксигенации с одновременным подтверждением наличия нестабильности клинического состояния или неблагоприятных эффектов гипоксемии (например, ишемия миокарда, множественная органная дисфункция). Клиническая динамика также может использоваться при принятии того или иного решения по лечению. Если, например, пациента падает до диапазона 50-60 мм рт. столба, но остается устойчивым в течение длительного времени, терапии спасения, вероятны, не нужны, но если вместо этого данные значения будут иметь устойчивую тенденцию к снижению, может быть оправдано применение более агрессивных мер. Особенно сложная ситуация возникает тогда, когда пациент, у которого значения , в целом, остается в адекватном диапазоне, но резко снижаются при любом движении. Если такие падения значений сопровождаются признаками клинической нестабильности (например, брадикардия и гипотония) или не разрешаются в течение только нескольких минут, использование терапий спасения может быть оправданным.

Что еще можно предпринять помимо использования терапий спасения?

Перед началом проведения нестандартных методов лечения, которые могут быть связаны с высокой стоимость и возможным риском для пациента, целесообразно рассмотреть возможность использования других мер медицинского вмешательства. Хотя поддержание адекватного - это важная задача, еще более важная задача состоит в том, чтобы обеспечить адекватное поступление кислорода. Поступление кислорода представляет собой зависимость от минутного объема сердца, концентрации гемоглобина и насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, при этом здесь имеет значение в меньшей степени. Таблица 1 иллюстрирует, какое влияние на поступление кислорода оказывает манипуляция с каждой из этих переменных у гипотетического пациента с низкими базовыми значениями минутного объема сердца, анемией и нарушением оксигенации. Эти гипотетические данные демонстрируют, что для аналогичного 33%-ого увеличения каждой из переменных, больший эффект в плане поступления кислорода достигается в результате манипулирования минутным объемом сердца и концентрацией гемоглобина, чем увеличением . Это позволяет предположить, что в очень тяжелых случаях следует рассмотреть возможность проведения переливания красных кровяных телец, если у пациента имеет место анемия, даже если его гематокрит выше принятого в настоящее время порога для переливания в 21%, а также провести оценку и возможную поддержку сердечной функции.

В дополнение на части кислородного уравнения, связанного с поступлением кислорода, также следует направить усилия на уменьшение потребности в кислороде. В этом плане оправданным будет лечение в отношении высокой температуры и устранения дрожи, равно как и усилия по минимизированию системы "отклонения" на аппарате ИВЛ. Застаивание дыхания*, например, может быть минимизировано при помощи активного использования седативных препаратов и манипуляции параметров настройки аппарата ИВЛ, таких как скорость инспираторного потока. В редких случаях, можно рассмотреть возможность применения миорелаксантов, хотя нет никаких данных, демонстрирующих пользу этого способа в плане снижения смертности, и эти препараты увеличивают полинейропатии в условиях интенсивной терапии. В случае, если используются парализующие препараты, продолжительность их использования должна быть минимизирована, и следует использовать для мониторинга нейромускульной блокады специальный тест "train-of-four" с тем, чтобы обеспечить соответствующую степень паралича.

Какая терапия спасения будет наилучшей для моего пациента

Как будет видно из детального обсуждения различных терапий спасения, которое следует ниже, данные, свидетельствующие в пользу состояния пациентов в результате этих способов терапии, ограничены. Поступление кислорода может быть улучшено, но мы все еще не имеем достоверных свидетельств того, что эти терапии улучшают выживаемость или другие важные исходы. В результате, пока отсутствует ясное представление о той степени, в которой следует предпринимать эти различные терапии или которая является наилучшей для конкретных категорий пациентов. Вместо этого, клиницистам придется полагаться на другие факторы при принятии решении относительно того, какая терапия должна применяться в той или иной ситуации. Возможно, самым важным фактором будет наличие у клиницистов знаний о том или ином конкретном методе, и акцент должен быть сделан на использование только тех методов, в отношении которых они имеют адекватный опыт и которые для них комфортны. Высокочастотная осцилляторная вентиляция, например, представляет собой уникальный способ механической вентиляции, которая работает, основываясь на существенно отличных принципах, чем вспомогательная управляемая вентиляция. Для того чтобы успешно применять этот метод, требуется наличие предыдущего опыта ее использования, так как применение этого метода неопытными врачами может привести к серьезным неблагоприятным последствиям для пациента. Кроме того, даже если врачи имеют опыт использования этого метода, персонал, обслуживающий аппаратуру ИВЛ, возможно, будет чувствовать себя не достаточно удобно с этим методом в той степени, в которой это необходимо для того, чтобы делать необходимые настройки в отсутствие врача. В таких ситуациях более благоразумно будет использовать другие методы.

Другим фактором будет относительное наличие различных методов. Например, позицию лежа лицом вниз легче осуществить при наличии специальных кроватей типа системы RotoProne, но количество кроватей в той или иной больнице или в той или иной области может быть ограничено, что приводит к необходимости выполнять вентиляцию в позиции лежа лицом вниз, используя стандартные кровати. Это увеличивает риск возникновения таких проблем, как смещение эндотрахеальной трубки или возникновение пролежней, и пока у учреждения не будет надлежащим образом обученного персонала для осуществления вентиляции у пациентов в положении лицом вниз в стандартных кроватях, для такого учреждения будет лучше остановиться на использовании на других методов, таких как использование сосудорасширяющих препаратов ингаляционного применения или стимулирующего вмешательства.

Терапии спасения для пациентов в состоянии критической гипоксемии

Рассмотрев некоторые предварительные вопросы, касающиеся ведения пациентов в состоянии критической гипоксемии, теперь мы рассмотрим различные терапии спасения более подробно.

Вентиляция в положении лежа лицом вниз

У многих пациентов с ARDS развивается значительное зависимое спадение легкого (ателектаз), которое вносит свой вклад в возникновение отклонений в газообмене. Вентиляция в положении лицом вниз, как полагают, приносит пользу таким пациентам, устраняя данный ателектаз и, в результате, улучшая соотношение "вентиляция-перфузия". Другие предполагаемые положительные эффекты включают в себя улучшение дыхательной механики и выведения секретов, увеличение объема воздуха в конце выдоха и уменьшение механического сжатия легких сердцем. Многочисленные исследования показали, что данный метод действительно улучшает оксигенацию у пациентов с ARDS, хотя наблюдаемые изменения варьируют по величине от человека к человеку, часто занимают несколько часов для своего наступления и могут уменьшаться в течение времени. Также наблюдались случаи переменных ответов, когда пациентов возвращали в положение на спине лежа, при этом некоторых пациентов возвращали к оксигенации в основной позиции (лежа на спине), а другие пациенты демонстрировали устойчивые улучшения своего состояния (2).

Несмотря на улучшение оксигенации, пока еще нет данных, демонстрирующих улучшение в плане снижения летальности. Проведенные ранее рандомизированные контролируемые исследования (3, 4), которые не смогли показать положительные эффекты в плане снижения летальности, критиковались из-за короткой продолжительности использования позиции "лежа лицом вниз" и высоких дыхательных объемов, использованных в исследованиях. Более свежее исследование (5), в котором пациенты находились в положении лежа лицом вниз, в среднем, по 17 часов в день, показало тенденцию к уменьшенной смертности, но этот результат не был статистически значимым, и смертность в группе пациентов, находившихся в позиции "лежа лицом вниз" (43%), все еще превышала смертность среди пациентов (30%), о которых сообщалось в исследовании ARDSnet и которые находились на вентиляции с низким дыхательным объемом. При рассмотрении полезности использования позиции "лежа лицом вниз" в качестве терапии спасения для пациентов в состоянии критической гипоксемии, важно отметить, что вышеупомянутые исследования изучали пациентов с ARDS среди широкого диапазона тяжести состояния и не сосредотачивались исключительно на пациентах с критической гипоксемией. В результате мы все еще испытываем недостаток в информации о пользе данного метода для пациентов, требующих использования терапий спасения в связи с очень тяжелым ARDS.

При рассмотрении того, нужно ли использовать позицию "лежа лицом вниз" для пациентов с критической гипоксемией, необходимо рассмотреть несколько важных материально-технических вопросов. Данный метод временнозатратный и трудоемкий и может быть особенно трудным для осуществления у лиц с ожирением. Это одна из групп лиц, у которых отмечено развитие критической гипоксемии в ходе текущей вспышки нового гриппа. Кроме того, доступ к пациенту затруднен, и пациенты подвергаются повышенному риску развития пролежней, аспирационных явлений и случайного прерывания катетеров и трубок. Особенно стоит отметить тот факт, что кардиопульмональная реанимация является сложной, если не невозможной для проведения у пациента, находящегося в позиции лежа лицом вниз. Этот факт ограничивает применение этого метода только теми пациентами, которые являются стабильными с гемодинамической точки зрения и не подвергаются опасности близкой остановки сердца. Пациенты с повышенным внутричерепным давлением вообще исключались из большинства исследований использования позиции лежа лицом вниз в связи с озабоченностью о том, что позиция лежа лицом вниз усилит внутричерепную гипертонию, хотя недавнее нерандомизированное пилотное исследование 11 пациентов с травматическим поражением головного мозга или внутримозговым кровоизлиянием показало улучшение оксигенации артериальной крови без существенного изменения во внутричерепном или церебральном перфузионном давлении в течение 3 часов нахождения в позиции "лежа лицом вниз" (6).

Многие из материально-технических вопросов могут быть решены с использованием специализированных кроватей типа системы RotoProne, которые устраняют потребность в помощи со стороны медперсонала в переворачивании пациента и включают в себя устройства, которые обеспечивают защиту катетеров и трубок, равно как и механизм, при помощи которого пациент может быть быстро перемещен в позицию "лежа на спине" в случае остановки сердца или гемодинамической нестабильности. Однако эти кровати очень большие и громоздкие, и доступ к пациенту через поддерживающие механизмы и прочие конструкции кроватей остается все еще проблематичным, особенно для таких процедур, как установка центрального катетера или кардиопульмональная реанимация. Поскольку эти кровати являются также дорогостоящими в плане их аренды и имеются в ограниченном количестве в некоторых регионах, могут быть приобретены менее дорогостоящие альтернативные системы такие, как Vollman Proner, которые позволяют пациенту оставаться в своей обычной кровати, имеют подставки для поддержания головы, груди и таза, позволяя обеспечить свободу в области живота, и обеспечивают доступ к катетерам и трубкам. Эти системы требуют, однако, чтобы персонал оказывал помощь при переворачивании пациента и, в некоторых случаях, могут только поддерживать пациентов, весящих менее <300 фунтов, (136 кг), что может ограничить их пригодность для использования для особо тучных пациентов.

Стимулирующее вмешательство

Стимулирующее вмешательство включает в себя намеренное, краткосрочное использование высоких транспульмонарных давлений с тем, чтобы открыть ателектированные доли легкого и увеличить объем воздуха в конце выдоха. Цели такого вмешательства состоят в том, чтобы улучшить газообмен и ограничить вызванное аппаратом ИВЛ повреждение легкого, предотвращая повторное открытие и закрытие альвеол в этих ателектированных участках. Имеющиеся данные демонстрируют, что эти разнообразные методы действительно, в среднем, улучшают оксигенацию. Однако никакие исследования не продемонстрировали улучшений в плане снижения летальности. Особенно стоит отметить, что положительные эффекты не сохраняются в течение длительного; оксигенация снижается в пределах от нескольких минут до нескольких часов после завершения вмешательства, и может потребоваться повышенный уровень PEEP для поддержания наблюдаемых улучшений.

Из-за нехватки ясных, длительных положительных эффектов, такие виды вмешательства не следует использовать на всех пациентах с тяжелой гипоксемией. Наоборот, они должны использоваться на более избирательной основе в отношении пациентов, на [рентгеновских] снимках грудной клетки которых имеются свидетельства наличия значительного зависимого ателектаза. В тех случаях, когда меры стимулирующего вмешательства, как полагают, будут иметь возможный положительный эффект, существует целый ряд различных методов, которые могут использоваться с этой целью. В некоторых из исследований, например, пациенты подвергались продувке легких под повышенным давлением (например, 30-45 см вод. столба) в течение периодов по 20-30 секунд (7, 8), в то время в других исследованиях пациентов лечили переходными высокими уровнями вентиляции с управляемым давлением (9), кратковременными вздохами при высоко растянутом давлении (10) или постепенно нарастающим PEEP в течение нескольких минут (11). Конкретные протоколы описаны более детально в каждом из этих исследований. К сожалению, трудно определить, какой из этих возможных методов является лучшим для пациента с критической гипоксемией; никакие исследования не сравнивали ли различные меры вмешательства друг с другом, и в результате мы имеем недостаток информации об их относительных эффектах на оксигенацию или устойчивость любых наблюдаемых улучшений.

Для тех клиницистов, которые действительно решили использовать меры стимулирующего вмешательства, ключевым вопросом, который должен вызывать озабоченность, должен быть вопрос о том, не предрасположит ли использование высоких транспульмонарных давлений пациентов к осложнениям таким, как баротравма и гипотония. Однако имеющиеся данные позволяют предположить, что данные протоколы, в действительности, безопасны для применения. Недавний систематизированный обзор исследований, используя различные методы (12), показал, что преходящая гипотензия и десатурация представляют собой наиболее обычные осложнения, происходящие в 12% и 8% случаев, соответственно, в то время как более серьезные побочные эффекты такие, как баротравма и аритмия, были редки, каждое из них имело место только в 1% пациентов, подвергавшихся различным методам лечения.

Таблица 1.

Динамика поступления кислорода при манипуляции различными параметрами

Манипулируемая переменная	Минутный объем сердца Output (л/мин)	Гемоглобин (мг/децилитр)	SaO2 (%)	PaO2 (мм ртутного столба)	Доставка O2 (мл/мин)
Базовые значения	3	9	75	40	28.3
Минутный объем сердца	4	9	75	40	37.7
Гемоглобин	3	12	75	40	37.7
P_aO_2	3	9	82	53	31.0

Значения в этой таблице приводятся для гипотетического пациента с нарушенным минутным объемом сердца, анемией и гипоксемией (базовые значения). 33%-ое увеличение либо минутного объема сердца, либо концентрации гемоглобина увеличивает поступление кислорода больше, чем соответствующее 33%-ое увеличение PaO2.

Ссылки на литературу

1. Grocott, M.P., D.S. Martin, D.Z. Levett, R.McMorrow, J. Windsor, and H.E. Montgomery. 2009. Arterial blood gases and oxygen content in climbers on Mount Everest. N Engl J Med 360(2):140-9.

2. Gattinoni, L., F. Valenza, P. Pelosi, and D. Mascheroni. 2006. Prone positionining in acute respiratory failure. In M.J. Tobin, editor. Principles and Practice of Mechanical Ventilation, 2nd ed. McGraw-Hill, New York. 1081-1092.

3. Guerin, C., S. Gaillard, S. Lemasson, L. Ayzac, R. Girard, P. Beuret, B. Palmier, Q.V. Le, M. Sirodot, S. Rosselli, V. Cadiergue, J.M. Sainty, P. Barbe, E. Combourieu, D. Debatty, J. Rouffineau, E. Ezingeard, O. Millet, D. Guelon, L. Rodriguez, O. Martin, A. Renault, J.P. Sibille, and M. Kaidomar. 2004. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. Jama 292(19):2379-87.

4. Gattinoni, L., G. Tognoni, A. Pesenti, P. Taccone, D. Mascheroni, V. Labarta, R. Malacrida, P. Di Giulio, R. Fumagalli, P. Pelosi, L. Brazzi, and R. Latini. 2001. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 345(8):568-73.

5. Mancebo, J., R. Fernandez, L. Blanch, G. Rialp, F. Gordo, M. Ferrer, F. Rodriguez, P. Garro, P. Ricart, I. Vallverdu, I. Gich, J. Castano, P. Saura, G. Dominguez, A. Bonet, and R.K. Albert. 2006. A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 173(11):1233-9.

6. Thelandersson, A., A. Cider, and B. Nellgard. 2006. Prone position in mechanically ventilated patients with reduced intracranial compliance. Acta Anaesthesiol Scand 50(8):937-41.

7. Lapinsky, S.E., M. Aubin, S. Mehta, P. Boiteau, and A.S. Slutsky. 1999. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 25(11):1297-301.

8. Brower, R.G., A. Morris, N. MacIntyre, M.A. Matthay, D. Hayden, T. Thompson, T. Clemmer, P.N. Lanken, and D. Schoenfeld. 2003. Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 31(11):2592-7.

9. Gattinoni, L., P. Caironi, M. Cressoni, D. Chiumello, V.M. Ranieri, M. Quintel, S. Russo, N. Patroniti, R. Cornejo, and G. Bugedo. 2006. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 354(17):1775-86.

10. Pelosi, P., P. Cadringher, N. Bottino, M. Panigada, F. Carrieri, E. Riva, A. Lissoni, and L. Gattinoni. 1999. Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 159(3):872-80.

11. Bugedo, G., A. Bruhn, G. Hernandez, G. Rojas, C. Varela, J.C. Tapia, and L. Castillo. 2003. Lung computed tomography during a lung recruitment maneuver in patients with acute lung injury. Intensive Care Med 29(2):218-25.

12. Fan, E., M.E. Wilcox, R.G. Brower, T.E. Stewart, S. Mehta, S.E. Lapinsky, M.O. Meade, and N.D. Ferguson. 2008. Recruitment maneuvers for acute lung injury: a systematic review. Am J Respir Crit Care Med 178(11):1156-63.

Американское торакальное общество (АТО) размещает эту информацию о существующих терапиях спасения в качестве ресурса для тех, кто заинтересован в данной информации, но важно отметить, что в отношении ни одной из этих терапий не было показано, что она повышает выживаемость больных с острым повреждением легких (ALI)/ синдромом острой дыхательной недостаточности (ARDS) и что Американское торакальное общество не рекомендует использование этих терапий.

_____________________________

* Застаивание дыхания - при искусственной вентиляции воздуха неполное выдыхание может привести к тому, что оставшийся в легких воздух добавляется к следующему объему вдыхаемого воздуха, что в итоге приводит перенаполнению (раздутию) легких. (http://www.answers.com/topic/breath)