Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 2 декабря 2009 г. N 718 "Об утверждении форм отраслевого статистического наблюдения и инструкций по заполнению форм" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Форма N 23-09 (годовая) "Сведения о вспышках инфекционных заболеваний"
Приложение N 1. Форма N 23-09 (годовая) "Сведения о вспышках инфекционных заболеваний"
ГАРАНТ:
Настоящая форма вводится в действие с отчета за 2009 г.
Приложение N 1
|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА |
|
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
|
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
|
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" |
|
СВЕДЕНИЯ О ВСПЫШКАХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ за __________ год |
|
Представляют: |
Сроки представления |
|
Форма N 23-09 |
|
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации: - управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации |
20 января |
Утверждена приказом Роспотребнадзора от 02.12.2009 N 718 |
|
|
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту": - Управлению Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту |
20 января |
||
|
Управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, по железнодорожному транспорту: - ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора |
25 января |
||
|
ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора: - Роспотребнадзору |
15 апреля |
||
|
Годовая |
|
Наименование отчитывающейся организации __________________________________________________________ | |||
|
Почтовый адрес ___________________________________________________________________________________ | |||
|
Код |
Код |
||
|
отчитывающейся организации |
|
|
|
|
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N строки |
ВСЕГО |
Характер вспышки |
|||||||||||||
|
водная |
пищевая |
контактно-бытовая |
воздушно-капельная, воздушно-пылевая |
трансмиссивная |
с половым путем передачи |
парентеральная |
прочие |
|||||||||
|
централизованное водоснабжение |
открытые водоемы |
другие водоисточники |
молокоперерабатывающие предприятия и детские молочные кухни (независимо от форм собственности) |
предприятия пищевой промышленности (кроме молочных) |
предприятия общественного питания и торговли |
пищеблоки учреждений |
прочие |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
ВСЕГО: число вспышек |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среди населения: число вспышек |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дошкольные образовательные учреждения: число вспышек |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общеобразовательные учреждения: число вспышек |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учреждения начального и среднего профессионального образования, ВУЗы: число вспышек |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специальные образовательные учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии, учреждения для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, учреждения дополнительного образования детей: число вспышек |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечебно-профилактические учреждения: число вспышек |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе (из строк 19-21): родильные дома (отделения): число вспышек |
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
детские стационары (отделения): число вспышек |
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хирургические стационары (отделения): число вспышек |
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие стационары: число вспышек |
31 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
33 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санаторно-курортные учреждения: число вспышек |
34 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специализированные учреждения специального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов: число вспышек |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Летние оздоровительные учреждения: число вспышек |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
42 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Промышленные предприятия: число вспышек |
43 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
44 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
45 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие: число вспышек |
46 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
47 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
48 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N строки |
Нозологические формы |
||||||||||||||||||
|
Инфекции с фекально-оральным механизмом передачи |
Инфекции с аэрозольным механизмом передачи |
|||||||||||||||||||
|
Всего |
в том числе: |
Всего |
в том числе: |
|||||||||||||||||
|
брюшной тиф, паратиф |
дизентерия* |
сальмонеллез* |
гепатит А |
ротавирусная инфекция |
норовирусная инфекция |
энтеровирусная инфекция |
ОКИ, вызванные условно патогенной микрофлорой* |
ОКИ неустановленной этиологии |
прочие* |
корь |
краснуха |
эпид. паротит |
коклюш |
менингококковая инфекция |
грипп, ОРВИ |
прочие* |
||||
|
1 |
2 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
|
ВСЕГО: число вспышек |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среди населения: число вспышек |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дошкольные образовательные учреждения: число вспышек |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общеобразовательные учреждения: число вспышек |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учреждения начального и среднего профессионального образования, ВУЗы: число вспышек |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специальные образовательные учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии, учреждения для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, учреждения дополнительного образования детей: число вспышек |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечебно-профилактические учреждения: число вспышек |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе (из строк 19-21): родильные дома (отделения): число вспышек |
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
детские стационары (отделения): число вспышек |
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хирургические стационары (отделения): число вспышек |
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие стационары: число вспышек |
31 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
33 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санаторно-курортные учреждения: число вспышек |
34 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специализированные учреждения специального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов: число вспышек |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Летние оздоровительные учреждения: число вспышек |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
42 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Промышленные предприятия: число вспышек |
43 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
44 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
45 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие: число вспышек |
46 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
47 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
48 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нозологические формы |
|||||||||||||||
|
Инфекции с парентеральным механизмом передачи |
Инфекции с половым путем передачи |
Инфекции, общие для человека и животных** |
Другие инфекции* |
||||||||||||||
|
Всего |
в том числе: |
Всего |
в том числе: |
Всего |
в том числе: |
||||||||||||
|
ВИЧ/ СПИД |
гепатит В |
гепатит С |
прочие* |
сифилис |
гонорея |
прочие* |
иерсиниоз |
ГЛПС |
трихинеллез |
прочие* |
|||||||
|
1 |
2 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
43 |
44 |
45 |
46 |
47 |
48 |
49 |
50 |
51 |
|
|
ВСЕГО: число вспышек |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среди населения: число вспышек |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дошкольные образовательные учреждения: число вспышек |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общеобразовательные учреждения: число вспышек |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учреждения начального и среднего профессионального образования, ВУЗы: число вспышек |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специальные образовательные учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии, учреждения для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, учреждения дополнительного образования детей: число вспышек |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечебно-профилактические учреждения: число вспышек |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе (из строк 19-21): родильные дома (отделения): число вспышек |
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
детские стационары (отделения): число вспышек |
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хирургические стационары (отделения): число вспышек |
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие стационары: число вспышек |
31 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
33 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санаторно-курортные учреждения: число вспышек |
34 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специализированные учреждения специального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов: число вспышек |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Летние оздоровительные учреждения: число вспышек |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
42 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Промышленные предприятия: число вспышек |
43 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
44 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
45 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие: число вспышек |
46 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших |
47 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет |
48 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________
*- необходимо расшифровать в пояснительной записке к форме;
** - включаются инфекционные и паразитарные болезни, общие для человека и животных
Руководитель организации _______________________ _________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
представление формы
N 23-09 _______________________ _________________________ ___________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_____________________________ "__" _____________________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)