Приложение N 3. Направление в лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека
от 5 февраля 2010 г. N 33

Направление
в лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой

(форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью или подозрительного на эту инфекцию, и направляемой на исследование)

А. (заполняется учреждением, отправляющим материал): п-ка N б-ца
N

ФИО больного _______________________________ Дата рождения* _____________

Область _______________________ Район ___________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

регистрация по месту выявления

Коревой анамнез: дата вакцинации ___________ дата ревакцинации __________

Болел ли корью ранее (дата) ____________ не привит/анамнез неизвестен (подчеркнуть)

Дата заболевания _____________ Дата появления сыпи _____________

Предварительный диагноз: ________________________________________________

Дата взятия крови _______________

В. (заполняется в лаборатории регионального центра)

Дата поступления сыворотки крови в лабораторию

Дата направления сыворотки в лабораторию Регионального центра (указать адрес) _________________________

Сыворотка отправлена ___________ ФИО, должность _________________________

тел. _____________________ факс.____________________________________

С. (заполняется в лаборатории регионального центра вирусологом. Копии направляются в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии"" в субъектах Российской Федерации, направивший материал)

Дата поступления сыворотки ___________

Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное** неудовлетворительное

Дата исследования сыворотки ________________

Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):

IgM*** положительный IgG __________ (МЕ/мл)

отрицательный

сомнительный

Дата передачи результатов исследования в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации_______________________

Подпись врача вирусолога __________________

_____________________________

*/Дата - указать число, месяц, год

**/состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она светло - желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.

***/в сомнительных случаях сыворотки исследовать на наличие противокоревых IgG антител

Направление на лабораторное обследование без присвоения эпидномера, но с указанием "экзантемное заболевание" ("ЭЗ") заполняется на каждого больного с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой.