Профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ), в т.ч. групповых заболеваний и вспышек в акушерских стационарах и отделениях хирургического профиля, остается одной из актуальных проблем в здравоохранении в связи с ущербом, причиняемым здоровью и жизни новорожденных и родильниц.
В среднем по Российской Федерации ежегодно регистрируется около 30 тысяч случаев внутрибольничных инфекционных заболеваний. Показатель заболеваемости составляет 0,8-0,9 на 1000 пациентов.
По данным форм федеральной статистической отчетности наибольшее количество случаев ВБИ регистрируется в учреждениях родовспоможения (34,1%) и хирургического профиля (28,7%). На долю терапевтических и детских стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений приходится 18,7%, 10,5% и 8,0% соответственно.
В структуре ВБИ в акушерских стационарах преобладают гнойно-септические инфекции (ГСИ) - более 87,0%, из них более 65,0% случаев приходится на заболевания новорожденных. Показатель заболеваемости ГСИ в целом в Российской Федерации составляет 3,2 на 1000 новорожденных.
Показатель заболеваемости ГСИ новорожденных в различных субъектах Российской Федерации значительно варьирует от 0,3 до 23,0 на 1000 новорожденных.
По данным Роспотребнадзора низкие показатели заболеваемости новорожденных ВБИ обусловлены необоснованной постановкой диагноза внутриутробной инфекции.
За последние годы в Российской Федерации в родовспомогательных учреждениях активно осуществляется реализация комплекса организационных и практических мер, направленных на борьбу с ВБИ: внедрение передовых методов работы, таких как совместное пребывание новорожденных и родильниц, раннее прикладывание к груди, организация работы индивидуальных родильных залов, ранняя выписка из роддома, организация работы дневных стационаров, дифференцированный подход к назначению антибиотиков, выбору дезинфектантов и совершенствование системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Несмотря на это, ежегодно продолжают регистрироваться вспышки ВБИ у новорожденных, нанося значительный ущерб их жизни и здоровью. За период с 1996 по 2004 гг. в акушерских стационарах страны зарегистрировано 39 вспышек ВБИ, пострадало 478 новорожденных, из них 28 детей умерло.
Наиболее крупные групповые заболевания новорожденных с наибольшим числом пострадавших были зарегистрированы в:
родильном отделении больницы г. Байконура - 54 заболевших, из них 5 с летальным исходом, возбудитель - Salmonella typhi murium (1997 год);
городском родильном доме г. Улан-Удэ, Республика Бурятия, 39 заболевших, 1 летальный исход, ГСИ (2000 год);
родильном доме г. Краснотурьинска Свердловской области, заболело 26 новорожденных, 6 летальных исходов, возбудитель - Klebsiella pneumonia (2003 год).
В 2006 г. зарегистрировано 4905 случаев внутрибольничных ГСИ новорожденных, в т.ч. 30 - с летальным исходом. Показатель заболеваемости составил 3,4 на 1000.
Вспышки ВБИ у новорожденных отмечались и в 2007 году.
В июле 2007 г. в МУЗ "Родильный дом N 2" Октябрьского района г. Новосибирска зарегистрирована вспышка ГСИ среди новорожденных, в результате которой пострадало 18 детей, из них у 16 детей отмечались поражения кожных покровов - пузырчатка, у 2-х детей - омфалит и конъюнктивит.
При этом у 15 больных детей бы# выделен золотистый стафилококк, идентичный стафилококку, выделенному у 9 из 35 обследованных медицинских работников родильного дома.
По данным Роспотребнадзора причинами возникновения вспышек ГСИ у новорожденных в 2006-2007 гг. послужили нарушения противоэпидемического и дезинфекционного режимов в стационарах при контактно-бытовом (предметном) пути передачи инфекции, а именно:
недооценка сложившейся неблагополучной эпидемиологической ситуации по ВБИ в родильном доме;
слабая материально-техническая база, отсутствие или перебои в обеспечении горячей и холодной водой; отсутствие или вышедшая из строя вентиляция; недостаток стерилизационного оборудования, дефицит белья, моющих, дезинфицирующих средств;
нарушение цикличности заполнения палат;
допуск к работе медицинского персонала носителей золотистого стафилококка;
несоблюдение правил обработки рук медицинского персонала и пеленальных столов;
недостатки в обеззараживании медицинского и лабораторного инструментария.
За последние три года среди населения, обслуживаемого ФМБА России, зарегистрировано 978 случаев заболеваний ВБИ, из них 293 случая (29,9%) приходится на учреждения родовспоможения. Показатель заболеваемости ВБИ (включая внутриутробные инфекции) в 2007 году составил 4,1 на 1000 новорожденных.
Как в целом по Российской Федерации, в учреждениях родовспоможения, обслуживаемых ФМБА России, отмечается значительный недоучет заболеваемости ВБИ, практически отсутствует регистрация внутрибольничного инфицирования мочеполовой системы, гемоинфекции, пневмоний и других инфекций дыхательных путей, не налажен учет и регистрация послеоперационных осложнений.
За 2007-2008 гг. в учреждениях здравоохранения ФМБА России зарегистрировано 4 вспышки ВБИ среди новорожденных и родильниц с общим числом пострадавших 27 человек: гг. Байконур - 12 чел., Димитровград Ульяновской области - 5 ел.,# Новоуральск Свердловской области - 5 ел.,# Сосновый Бор Ленинградской области - 5 ел.# В основном, среди новорожденных и родильниц регистрировались случаи ГСИ, вызванных золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus).
Так, в городе Новоуральске Свердловской области в родильном отделении (физиологическом и обсервационном) ФГУЗ ЦМСЧ N 31 ФМБА России в период с 14 мая по 20 мая 2008 года зарегистрировано 5 случаев ВБИ, в т.ч. 3 случая заболевания у новорожденных и 2 случая у родильниц, вызванных золотистым стафилококком. Причиной возникновения случаев заболевания послужили множественные нарушения санитарно-противоэпидемического режима:
имеющаяся в родильном отделении принудительная приточно-вытяжная вентиляцией работала неэффективно, что подтверждается результатами лабораторно-инструментальных методов исследований (из 22 проб воздушной среды в 7 (30%) были выделены дрожжи и плесневые грибы);
температура горячей воды, подаваемой в разводящую сеть родильного отделения не соответствовала нормативным требованиям (от 16 до 42°С, вместо регламентированных от 60 до 75°С);
в большинстве помещений родильного отделения нарушена целостность гигиенического покрытия полов, стен, изношена мебель, постельные принадлежности (матрацы), что не позволяет обеспечить качественное проведение дезинфекционных мероприятий при текущих и генеральных уборках;
генеральные уборки в родильном отделении проводились не удовлетворительно. При выборочной проверке качества проводимых уборок (в предоперационной, операционной, предродовой, процедурной и т.д.) на дверных косяках, подоконниках, верхних торцах дверей, ультрафиолетовых лампах, за шкафами обнаружены пыль и грязь;
белье, загрязненное кровью и другими биологическими жидкостями, доставляемое в прачечную не дезинфицировалось;
на протяжении длительного времени для целей дезинфекции использовались заниженные в 4-8 раз концентрации рабочих растворов дезинфекционных средств "Део-хлор", "Лизафин", "Ника-Экстра М", не разрешенных к применению в родильных домах;
в нарушение п. 3.6.5 СП 3.5.1378-03 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности" в родильном отделении использовалось дезинфицирующее средство "Ника-Экстра М" не обладающее вирулицидными свойствами.
Отмечалась высокая обсемененность объектов внешней среды родильного отделения и высокий удельный вес пораженности медицинского персонала золотистым стафилококком, обладающим высокой устойчивостью к антибиотикам пенициллинового ряда. Из 54 обследованных у 9 человек (16%) выделен золотистый стафилококк. При обследовании 48 рожениц, родильниц и новорожденных у 8 человек (15%) выделен золотистый стафилококк. При определении антибиотикорезистентности из 41 выделенных культур золотистого стафилококка 36 (87,2%) устойчивы к пенициллину, 4 (10%) - к эритромицину, 3 (7,7%) - к оксациллину. Все культуры чувствительны к гентамицину, цефотаксиму и линкомицину.
На протяжении длительного времени в г. Новоуральске Свердловской области имела место недооценка эпидемической ситуации в отделениях МУ "Городская больница". Случаи ВБИ в 2007 году регистрировались также в других отделениях хирургического профиля. Всего за год было зарегистрировано 48 случаев ВБИ, в т.ч. у 14 новорожденных, 17 родильниц, 8 послеоперационных осложнений, 8 постинъекционных абсцессов и 1 пневмония.
В 2006-2007 гг. Региональным управлением N 31 ФМБА России руководству МУ "Городская больница" были направлены многочисленные предписания о неблагополучном положении в родильном отделении, однако эффективных мер по улучшению санитарно-противоэпидемического режима не принималось.
В период с 27 по 30 июня 2008 года в родильном отделении ФГУЗ ЦМСЧ N 38 ФМБА России среди новорожденных и родильницы зарегистрировано 4 случая высева E. Coli O-20 и 2 случая функциональных нарушений кишечника у новорожденных.
Инфицирование новорожденных произошло вследствие множественных нарушений в организации функционирования отделения и не обеспечения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий:
нарушалась цикличность заполнения палат новорожденных: отказные дети не были переведены в обсервационное отделение, а оставались в физиологическом отделении;
во многих помещениях физиологического отделения (автоклавная, комната для хранения чистого и стерильного белья, пищеблок, моечная и отделение для новорожденных и приемное отделение) поверхности стен покрыты побелкой, что не позволяет качественно провести текущую и генеральную уборки с применением дезинфицирующих средств;
практически во всех помещениях, включая операционные и родовые залы, находились деревянные подставки, шкафы и другая мебель, в т.ч. с нарушением целостности гигиенического покрытия;
защитные плафоны на люминесцентных лампах на потолках не подвергались обработке и дезинфекции при проведении текущей и генеральной уборках, что создавало постоянный очаг загрязнения окружающей среды в помещениях;
гинекологические кресла, функциональные кровати для приема родов, пеленальные столы, светильники операционные потолочные из-за длительного применения хлорсодержащих дезинфектантов и другим причинам покрыты ржавчиной. За последние три года из проб воздуха в 100% случаев высевалась плесень;
родильное отделение оснащено устаревшим оборудованием, срок эксплуатации которого составляет от 10 до 34 лет;
укомплектованность штатов медицинскими работниками составляет 58,9%.
Кроме того, при обследовании отделения были выявлены следующие недостатки:
в качестве упаковочного материала при стерилизации изделий медицинского назначения использовалась оберточная бумага для продовольственных и промышленных товаров, не имеющая сертификата соответствия для использования в медицинских целях;
не проводилась выбраковка неисправных биксов, применяемых для стерилизации изделий медицинского назначения: биксы не плотно закрывались, бактерицидные фильтры прожжены.
Могла способствовать инфицированию новорожденных и неправильная организация работы врача-неонатолога, собирающего всех детей на ежедневный осмотр в одном помещении.
При выборочных проверках санитарно-эпидемиологического режима в лечебно-профилактических учреждениях ФМБА России, проведенных специалистами Головного центра гигиены и эпидемиологии ФМБА России в 2006-2008 гг. в городах Байконур, Новоуральск Свердловской области, Нововоронеж Воронежской области, Сосновый Бор Ленинградской области, Удомля Тверской области, Димитровград Ульяновской области, г. Обнинске Калужской области, клинической больнице N 83 были также выявлены множественные недостатки в санитарно-техническом оснащении и соблюдении противоэпидемического режима в родильных домах (акушерских стационарах, отделениях) и отделениях хирургического профиля:
практически во всех проверенных родильных домах (акушерских стационарах, отделениях) нет отдельных помещений для обработки кювезов. Для обработки кювезов допускается использование хлорсодержащих препаратов ("Деохлор", "Жавелион", "Хлормикс") и другие препараты, не разрешенные для этих целей ("Аламинол", "Самаровка, "Лизафин" и т.д.). Не всегда для отмыва кювезов от растворов дезинфектантов используется стерильная вода;
для дезинфекции изделий медицинского назначения и объектов окружающей среды использовались дезинфицирующие средства с концентрациями, заниженными от 4 до 10 раз;
в нарушение п. 4.1.5. Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.5.1378-03 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности" на емкостях с дезинфицирующими средствами отсутствовала четкая маркировка с указанием наименования препарата, его концентрации, назначения, даты приготовления и предельного срока годности;
медицинский персонал, занимающийся дезинфекционной деятельностью в недостаточной степени владеет информацией о методических материалах по дезинфекции и стерилизации и методических указаниях по используемым дезсредствам;
обработка поверхностей и проведение генеральных уборок в отделениях хирургического профиля проводилась дезинфицирующим средством "Ника-Экстра М", которое не обладает вирулицидными свойствами в отношении ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов (Новоуральск Свердловской области, Сосновый Бор Ленинградской области, Удомля Тверской области, клиническая больница N 83);
не проводится контроль за содержанием активного действующего вещества в рабочих растворах используемых дезсредств в аккредитованных на эти исследования лабораториях;
при приобретении дезсредств не прорабатывается целесообразность их применения в подразделениях лечебно-профилактических учреждениях. При средней потребности в дезсредствах от 8 до 10 наименований, данный перечень может искусственно расширятся до 20-30 наименований (г. Новоуральск Свердловской области);
неудовлетворительно проводятся генеральные уборки в родильных домах (акушерских стационарах, отделениях) и отделениях хирургического профиля;
крайне медленно решается вопрос централизованной стерилизации изделий медицинского назначения и мягкого материала в центральном стерилизационном отделении. В основном стерилизация проводится децентрализовано (по подразделениям) на устаревшем стерилизующем оборудовании. В г. Сосновый Бор Ленинградской области стерилизующее оборудование установлено в 33 подразделениях в количестве 89 единиц. Год выпуска оборудования от 1978 до 2006 года. Устаревшее оборудование находится в 27 подразделениях (82%). Со сроком эксплуатации 20 и более лет 21%, со сроком более 15 лет - 51%.
Неудовлетворительно организована работа функционирующих центральных стерилизационных отделений: не ведется учет приема и выдачи простерилизованных изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря, не проверяется плотность закладки материала в биксы (стерилизующие коробки), химические индикаторы закладываются не внутрь бикса, а непосредственно под крышку;
при стерилизации изделий медицинского назначения и мягкого инвентаря используется оберточная бумага, предназначенная для завертывания промышленных товаров и пищевых продуктов (г.г. Байконур, Новоуральск Свердловской области, г. Сосновый Бор Ленинградской области);
не проводится выбраковка деформированных стерилизующих коробок, не своевременно проводится замена бактерицидных фильтров, что приводит к обсеменению простерилизованного материала;
несмотря на то, что во многих лечебно-профилактических учреждениях вентиляция работает неэффективно не принимаются меры по приобретению и установке устройств для очистки и обеззараживания воздуха (типа "TREE", "Альфа"). В основном, используются устаревшие ультрафиолетовые облучатели без защитных экранов, эффективность которых не контролируется;
во многих помещениях операционных, родовых залов находятся списанное оборудование, деревянные подставки, шкафы, в т.ч. с нарушениями целостности гигиенического покрытия, что не позволяет обеспечить качественное проведение текущих и генеральных уборок;
в клинико-диагностических, вирусологических лабораториях, родильных домах (акушерских стационарах, отделениях) обеззараживание крови часто проводится дезсредствами, в инструкциях по применению которых не предусматривается обработка биологических жидкостей.
Необходимо отметить, что в роддоме ФГУЗ ЦМСЧ N 8 ФМБА России (г. Обнинск Калужской области), введенного в эксплуатацию в начале 2008 г. не работает приточно-вытяжная вентиляция.
Вышеприведенные факты указывают на то, что руководители ЦМСЧ/МСЧ, клинических больниц, Региональных (Межрегиональных) управлений, госпитальные эпидемиологи не уделяют должного внимания обеспечению противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях.
В целях предупреждения возникновения случаев внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях ФМБА России и во исполнение Федерального закона от 30 марта 1999 года N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения приказываю:
1. Начальникам ЦМСЧ/МСЧ, главным врачам клинических больниц, руководителям территориальных органов, главным врачам центров гигиены и эпидемиологии ФМБА России:
1.1. Принять меры к приведению родильных домов (отделений) и отделений хирургического профиля в 2008-2009 гг. в соответствие с требованиями Санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров".
1.2. Обеспечить работу родильных домов (отделений) в соответствии с Положением об организации деятельности родильного отделения, определенного приказом Минздравсоцразвития России от 24 сентября 2007 года N 621 "Об организации деятельности родильного дом# (отделения)" и приказом Минздрава России от 26 ноября 1997 года N 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" и Методическими указаниями МУ 3.5.736-99 "Технология обработки белья в медицинских учреждениях".
1.3. Провести комплексную проверку санитарно-технического состояния родильных домов (акушерских отделений), отделений хирургического профиля и соблюдение в них режимов текущей дезинфекции, дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Материалы проверки направить в ФГУЗ "Головной центр гигиены и эпидемиологии ФМБА России" до 1 ноября 2008 года.
1.4. Взять под особый постоянный контроль обеспечение режимов дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения, и соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в родильном отделении, обратив особое внимание на качество проверок, проводимых специалистами.
1.5. Рассмотреть на очередных заседаниях медицинских Советов вопросы о состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекциями, в том числе внутрибольничными и внутриутробными инфекциями новорожденных, и эффективности принимаемых мер по их профилактике.
1.6. Ежегодно (не менее 2 раз в год) проводить комплексные проверки (в объеме планового мероприятия по контролю) состояния санитарно-эпидемиологического режима в родильных домах (акушерских отделениях) и отделениях хирургического профиля.
1.7. Комиссионно рассматривать перечень предлагаемых к приобретению дезинфицирующих средств, необходимых для обеспечения санитарно-противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях. Во всех подразделениях лечебно-профилактических учреждений использовать дезинфицирующие средства, обладающие вирулицидными свойствами в отношении парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.
1.8. Обеспечить достоверность представляемой статистической отчетности о случаях возникновения внутрибольничных инфекционных заболеваний, их этиологическую расшифровку с определением антибиотикорезистентности возбудителя.
1.9. Обеспечить систематическую работу комиссий по профилактике внутрибольничных инфекций в родильных домах (акушерских отделениях).
1.10. В течение 2008 года отработать систему сбора, хранения и утилизации медицинских отходов в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" и Методических указаний МУ 3.1.2313-08 "Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения".
1.10. В течение 2008-2009 г.г. провести ревизию и профилактические ремонты вентиляционных систем в отделениях родовспоможения, родильных домах, отделениях хирургического профиля. Обеспечить систематическое наблюдение и инженерное обслуживание вентсистем.
2. Начальникам ЦМСЧ/МСЧ, главным врачам клинических больниц:
2.1. Составить план мероприятий по улучшению санитарно-технического состояния учреждений родовспоможения и отделений хирургического профиля с решением вопроса вывода с территории роддомов женских консультаций, гинекологических отделений, согласовать его с Региональными (Межрегиональными) управлениями ФМБА России и представить его в ФГУЗ "Головной центр гигиены и эпидемиологии ФМБА России" к 1 ноября 2008 года.
2.2. Рассмотреть вопрос о замене устаревших моделей стерилизующего оборудования, а также дезкамер со сроком эксплуатации более 10 лет; не допускать использования оборудования, не зарегистрированного на территории Российской Федерации.
2.3. Создать условия для расширения числа коек совместного пребывания "мать-дитя", а также ремонта и наладки систем принудительной вентиляции, оборудования резервных источников электроснабжения и горячего водоснабжения.
2.4. Во всех посудомоечных помещениях (в т.ч. в буфетных отделениях) установить резервные электроводонагревательные установки с подводкой горячей воды к моечным ваннам.
2.5. Изъять из родильных домов (акушерских отделений), детских отделений, отделений хирургического профиля хлорсодержащие препараты, не разрешенные к использованию в присутств
