Приложение N 1. Форма отчета об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных за счет средств федерального бюджета в 2009 году

Приложение N 1

к приказу Федерального

медико-биологического агентства

от 14 января 2010 г. N 3

ФОРМА ОТЧЕТА
об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных за счет средств федерального бюджета в 2009 году*

Представляют: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, Федеральное медико-биологической агентство (далее - орган исполнительной власти)									Срок представления: до 1 февраля 2010 г.
Наименование органа исполнительной власти
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти
Получатель (наименование учреждения здравоохранения, которому осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов)
Ф.И.О. руководителя получателя
Адрес, телефон, факс, e-mail получателя
N п/п	Наименование медицинского иммунобиологического препарата	остаток на 1 января 2009 г.			2009 год					Остаток на 1 января 2010 г. (тыс. доз)	Выполнено прививок (человек)
		Форма выпуска (ампула, флакон, шприц-доза)	Количество доз в ампуле, флаконе, шприц-дозе	Количество ампул, флаконов, шприц-доз	Поставлено ампул, флаконов, шприц-доз	Поставлено тыс. доз	Израсходовано ампул, флаконов, шприц-доз	Израсходовано тыс. доз
1	Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный, жидкий
2	Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов, жидкий
3	Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов, жидкий
4	Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный, жидкий
5	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (взрослая доза)
6	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В старше года (детская доза)
7	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В для детей до года (детская доза)
8	Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная, жидкая
9	Вакцина коревая
10	Вакцина паротитная
11	Вакцина паротитно-коревая
12	Вакцина полиомиелитная живая
13	Вакцина полиомиелитная инактивированная
14	Вакцина против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В
15	Вакцина для профилактики гриппа для детей в возрасте до 18 лет
16	Вакцина против гриппа
17	Вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В
18	Вакцина против краснухи
19	Вакцина туберкулезная
20	Вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации

Ф.И.О. исполнителя

------------------------------------------------------------------------

                         (подпись)                  (дата)

Телефон:

------------------------------------------------------------------------

Факс:

------------------------------------------------------------------------

e-mail:

------------------------------------------------------------------------

______________________________

* Отчет об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных за счет средств федерального бюджета в 2009 году должен предоставляться через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России

(тел. (495) 627-25-34; факс (495) 692-47-37; (495) 627 24 84). Телефон технической поддержки: (495) 685-92-95.