Приложение N 2. Форма зaявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 2

к приказу Федерального

медико-биологического агентства

от 29 января 2010 г. N 36

                           Форма зaявления

            о переоформлении свидетельства об аккредитации

В _______________________________________________________________________

           (ФМБА России или территориальные органы ФМБА России)

на  продление  срока  действия  свидетельства  об аккредитация в качестве

эксперта,  экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых ФМБА

России.

1. От ___________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

         юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация  о  свидетельстве, об  аккредитации   эксперта,  экспертной

организации:

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

              срок действия свидетельства об аккредитации (дата)

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

     юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым

_________________________________________________________________________

                   выдано свидетельство об аккредитации)

_________________________________________________________________________

     (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

         привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания переоформления:

_________________________________________________________________________

 (реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение

_________________________________________________________________________

   ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени,

_________________________________________________________________________

              отчества эксперта или места его жительства)

а) ______________________________________________________________________

б) ______________________________________________________________________

в) ______________________________________________________________________

г) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (изменение вила деятельности)

4. Информация о заявителе:

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае оснований, указанных в пункте 3 настоящего

                                   заявления)

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

5. Место нахождения (жительства) ________________________________________

_________________________________________________________________________

и места осуществления деятельности ______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается# почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

6. Информация о  новом виде деятельности, при проверке которого заявитель

может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

а) ______________________________________________________________________

б) ______________________________________________________________________

в) ______________________________________________________________________

г) ______________________________________________________________________

       (заполняется в случае оснований, указанных в подпунктах пункта 3

                          настоящего заявления)

7. К  настоящему заявлению  прилагаются документы в соответствии с описью

от "____"_____________20____ г.

8. Заявление составлено "___"___________20____ г.       М.П.

_________________________ ________________________ ______________________

 (наименование должности    (подпись руководителя    (инициалы, фамилия

руководителя юридического   юридического лица или        руководителя

          лица)                 представителя            юридического

                                 юридического      лица или представителя

                               лица, гражданина)     юридического лица,

                                                        гражданина)