Постановление Арбитражного суда Московского округа от 27 июля 2017 г. N Ф05-10647/17 по делу N А40-174345/2016

г. Москва

27 июля 2017 г.

Дело N А40-174345/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 20.07.2017.

Полный текст постановления изготовлен 27.07.2017.

Арбитражный суд Московского округа

в составе:

председательствующего-судьи Ядренцевой М.Д.

судей Бочаровой Н.Н., Кольцовой Н.Н.,

при участии в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью "МЕДИКА-МЕНТЭ": Ерохин С.В. по доверенности от 01.01.2017,

от открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС": Боктаева С.Д. по доверенности от 01.01.2017 N МС-446,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области: Бурмистрова Т.А. по доверенности от 04.07.2017 N 7965,

рассмотрев 20.07.2017 в судебном заседании кассационную жалобу истца - общества с ограниченной ответственностью "МЕДИКА-МЕНТЭ"

на решение от 02 декабря 2016 года

Арбитражного суда города Москвы,

принятое судьей Картавой О.Н.,

и постановление от 22 марта 2017 года

Девятого арбитражного апелляционного суда,

принятое судьями Сазоновой Е.А., Юрковой Н.В., Яремчук Л.А.,

по иску общества с ограниченной ответственностью "МЕДИКА-МЕНТЭ" (ОГРН 1097760001888)

к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (ОГРН 1027739051460)

о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг, пени,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области,

УСТАНОВИЛ: общество с ограниченной ответственностью (ООО) "МЕДИКА-МЕНТЭ" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (далее - ОАО "РОСНО-МС") о взыскании задолженности в размере 2 161 184 руб. по оплате оказанных медицинских услуг и 182 800 руб. пени по договору от 01.01.2015 N ОМС-7145114/51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 02.12.2016, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2017, в удовлетворении исковых требовании отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит решение от 02.12.2016 и постановление от 22.03.2017 отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Жалоба мотивирована тем, что при принятии судебных актов суд первой и апелляционной инстанций неправильно применил нормы материального права, нарушил нормы процессуального права, не выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы, изложенные в решении и постановлении, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В заседании суда кассационной инстанции представитель истца поддержал жалобу по изложенным в ней доводам.

Представители ответчика и третьего лица возражали против удовлетворения жалобы.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судом первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, кассационная инстанция находит обжалуемые судебные акты подлежащими отмене по следующим основаниям.

Из материалов дела следует и суд установил, что истец включен в Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области (реестровый номер 509636), и действует на основании лицензии серии ЛО N ЛО-77-01-011143 от 27.10.2015.

Между страховой медицинской организацией - ОАО "РОСНО-МС" и истцом был заключен договор от 01.01.2015 N ОМС-7145114/51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В обоснование исковых требований ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" ссылается на то, что в период с 01.01.2015 по 31.12.2015 медицинской организацией была оказана медицинская помощь 29 пациентам по лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 3 496 016 руб. Поскольку оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в ОАО "РОСНО-МС" произведена частично в размере 1 334 832 руб., истец обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд указал на то, что истец не исполнил свои обязательства по договору надлежащим образом, поскольку предъявление счетов за оказанные услуги было осуществлено несвоевременно и за пределами сроков, установленных спорным договором, что является прямым нарушением условий договора, а также положений законодательства ОМС: пункта 5.6 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", закрепляющего обязательные для данного вида договоров условия), согласно которому медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Действия истца признаны судом злоупотреблением правом (статья 10 Гражданского кодекса Российской Федерации), как не соответствующие порядку организации финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи, установленному законодательством Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции.

Между тем, судами обеих инстанций не учтено следующее.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила N 158н), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 122 Правил N 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

К спорным отношениям сторон, подлежат также применению положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации (применительно к настоящему делу N А40-174345/2016 - ОАО "РОСНО-МС"), которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. ст. 14, 37 - 39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Требования истца - ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" в рамках настоящего дела основаны именно на ненадлежащем исполнении ответчиком (страховой медицинской организации - ОАО "РОСНО-МС") соответствующей обязанности.

В силу изложенного, принимая мотивы отказа в удовлетворении заявленных исковых требований, необходимо указать на то, что в судебных актах (как решении суда первой инстанции, так и в постановлении суда апелляционной инстанции) не приведены нормы права, ссылки на условия договора, которыми предусмотрена возможность страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг в случае предъявления медицинскими организациями подтверждающих документов по истечении отчетного периода.

Исходя из системного толкования положений Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ можно прийти к выводу о том, что данные нормы права не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

Требования к форме счетов и сводных справок к реестрам счетов установлены Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области от 31.12.2013 N 268 "Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования (ОМС)".

Однако из оспариваемых судебных актов - решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции не усматривается, что данные обстоятельства (факт оказания истцом услуг застрахованным лицам в заявленном к взысканию размере в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, содержащей, в том числе, перечень видов медицинской помощи, а также условия и порядок ее предоставления в уполномоченных медицинских организациях), имеющие значения для рассмотрения настоящего дела судом выяснялись, и что им была дана надлежащая правовая оценка (в том числе судами не устанавливался и не проверялся расчет заявленных к взысканию сумм), что является нарушением положений главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (глава 7: "Доказательства и доказывание": статьи 64 - 89). Судами в нарушение указанных норм процессуального права также не была дана правовая оценка доводам истца, изложенным в исковом заявлении и дополнительных пояснениях к исковому заявлению о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи с приложением о том, что представленные в обоснование заявленных исковых требований доказательства, в том числе реестры счетов на оплату медицинской помощи застрахованным лицам позволяли идентифицировать застрахованных лиц, кому соответственно данная помощь оказывалась, в какой период и в соответствии с каким именно диагнозом.

Без установления данных обстоятельств и их правовой оценки не может быть признан обоснованным вывод судов, положенный в основу отклонения довода ответчика о том, что истцом не представлены сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. При таких обстоятельствах не может быть признан обоснованным и вывод судов об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

При таких обстоятельствах, суд кассационной инстанции не может согласиться с выводами судов первой и апелляционной инстанции об обоснованности и правомерности применения в настоящем случае статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Поскольку перечисленные вопросы не получили правовой оценки при рассмотрении спора по настоящему делу, судами не были установлены обстоятельства, входящие в предмет доказывания по данному спору, не определены нормы права, подлежащие применению при разрешении заявленных требований, соответственно не была не достигнута цель обращения ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" в суд (статья 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), суд кассационной инстанции не может признать выводы судов законными и обоснованными.

Учитывая изложенное, кассационная инстанция полагает, что решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда приняты с нарушением норм права, в том числе статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, что могло привести к принятию неправильных судебных актов, в связи с чем, в соответствии с частью 1 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обжалуемые решение и постановление подлежат отмене.

Так как для принятия обоснованного и законного решения требуется исследование и оценка доказательств, а также иные процессуальные действия, установленные для рассмотрения дела в суде первой инстанции, что невозможно в суде кассационной инстанции в силу его полномочий, дело в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 названного Кодекса подлежит передаче на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

При новом рассмотрении дела арбитражному суду первой инстанции следует учесть изложенное, установить обстоятельства дела, имеющие значение для разрешения настоящего спора, в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оценить представленные в дело доказательства, и с надлежащим применением закона принять законное и обоснованное решение.

Руководствуясь статьями 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 02 декабря 2016 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 22 марта 2017 года по делу N А40-174345/2016 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Председательствующий судья

М.Д. Ядренцева

Судьи

Н.Н. Бочарова Н.Н. Кольцова