Приложение N 2. Мониторинг обеспечения полисами обязательного медицинского страхования единого образца по состоянию на __.__.2011 г.

Приложение N 2

Мониторинг обеспечения полисами обязательного медицинского страхования единого образца по состоянию на __.__.2011 г.*

____________________________________________________________________________________________________________________

                  (название территориального фонда  обязательного медицинского страхования)

N п/п	Наименование СМО (филиала СМО), адрес	Численность застрахованных лиц	Количество заказанных временных свидетельств	Принято заявлений о выборе (замене) СМО	В том числе пo основанию							Количество заявлений, принятых по доверенности (из гр. 5)	Выдано временных свидетельств застрахованным лицам	Выдано полисов ОМС единого образца в срок 30 дней после выдачи временного свидетельства	Количество полисов, выданных по доверенности (из гр. 15)	Невостребовано полисов ОМС единого образца в срок свыше 30 дней	Отказано в выдаче полиса ОМС в соответствии с Правилами ОМС
					первичное получение полиса	в том числе новорожденный	смена ФИО	смена места жительства (регион)	смена СМО по постоянному месту жительства	замена полиса	прочие**
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
Итого:
1.
2.
3.
...