Методические рекомендации МР 3.3.1.0027-11 "Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae" (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 20 июля 2011 г.)

Методические рекомендации МР 3.3.1.0027-11
"Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae"
(утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 20 июля 2011 г.)

1. Область применения

В настоящем документе изложены современные представления об инфекции, вызываемой бактерией вида Streptococcus pneumoniae - пневмококковой инфекции.

Рассмотрены эпидемиологические особенности пневмококковой инфекции, представлены данные о заболеваемости пневмококковой инфекцией в Российской Федерации и странах мира. Особое внимание уделено проблеме вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции. Дана характеристика конъюгированных и неконъюгированных полисахаридных пневмококковых вакцин, рассмотрены медицинские показания и противопоказания к их применению, возможные побочные реакции, а также порядок проведения вакцинации этими препаратами.

Реализация положений методических рекомендаций направлена на совершенствование профилактики заболеваний, вызываемых Streptococcus pneumoniae, снижение уровня инвалидности и смертности от пневмококковой инфекции.

Методические рекомендации предназначены для лечебно-профилактических и других организаций независимо от организационно-правовой формы собственности, осуществляющих деятельность в области иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, а также для органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2. Общие положения

2.1. Характеристика возбудителя, клинические формы и эпидемиологические особенности пневмококковой инфекции

Возбудителем пневмококковой инфекции является бактерия Streptococcus pneumoniae - диплоидная коккобактерия.

Фактором патогенности бактерии пневмококка является капсульный полисахарид, который обеспечивает подавление комплимент-зависимой бактериолитической активности крови и фагоцитарной активности лейкоцитов. Капсульный полисахарид является основным антигеном, к которому вырабатываются антитела при заболевании пневмококковой инфекцией или здоровом носительстве пневмококка [1, 2].

Исходя из химического строения и антигенных свойств полисахаридной капсулы бактерии, выделяют 93 серотипа S. pneumoniae. Генетически серотипы существенно различаются и представляют собой изолированные субпопуляции S. pneumoniae.

Серотип возбудителя во многих случаях определяет тяжесть заболевания. Результаты исследований серотипового состава пневмококков в различных странах свидетельствуют, что на глобальном уровне более 80% наиболее тяжелых инвазивных заболеваний вызываются 20 серотипами, а 13 серотипов вызывают 70 - 75% заболеваний [3, 4, 5].

Пневмококк является обычным представителем микрофлоры слизистой оболочки верхних дыхательных путей человека, и передается, как правило, воздушно-капельным путем.

Резервуаром и источником возбудителя пневмококковой инфекции является инфицированный человек (больные любой клинической формой и, в первую очередь, здоровые носители). Спектр клинических форм заболевания очень широк, но преобладают заболевания верхних и нижних дыхательных путей.

Уровень носительства S. pneumoniae в человеческой популяции в целом варьирует в зависимости от эпидемических условий от 10% до 80%, а у детей - от 20% до 50%, но в условиях скученности и формирования новых детских коллективов может достигать 80%. Высок уровень носительства пневмококков в детских садах (до 70%), интернатах (до 86%) [3, 6].

Дети первых лет жизни являются основными источниками пневмококковой инфекции, заражая окружающих взрослых. Так, при обычной частоте носительства у взрослых в 5-7%, среди проживающих с детьми она может достигать 30%. [6]

При проведении многоцентрового исследования по пневмококковой инфекции в России в 2001 - 2002 году было обследовано 4153 ребенка в возрасте до 7-ми лет в детских садах и детских домах в 11 городах европейской части России (Волгоград, Воронеж, Екатеринбург, Казань, Краснодар, Москва, Нижний Новгород, Санкт Петербург, Смоленск, Уфа, Челябинск) и 8 городах азиатской части страны (Анадырь, Владивосток, Иркутск, Новосибирск, Тюмень, Хабаровск, Ханты-Мансийск, Якутск). Носительство пневмококков было выявлено в среднем у 49,3% детей в детских садах и до 86,7% в детских домах. В обоих случаях преобладали пневмококки 23, 19 и 6 серогрупп: в азиатской части в пропорциях - 38,2% (23 серогруппа), 23,6% (19 серогруппа) и 25,5% (6 серогруппа), в европейской - соответственно 22,2%, 24,1% и 14,8% [7].

По данным НЦДЗ РАМН, в 2010 г. среди циркулирующих у носителей серотипов пневмококка доминировали серотипы 6А/В (25%), 19F (21%). 23F (12%) и 15В/С (7%) [8].

Пневмококки 23, 19 и 6 серогрупп (серотипы 23F, 19F, 19A, 6B) часто характеризуются повышенной устойчивостью к пенициллину и другим антибактериальным препаратам, а также могут обладать полирезистентными свойствами, что обусловлено генетическими мутациями циркулирующих штаммов.

Спектр антибиотикорезистентности пневмококка зависит как от географического места изоляции, так и от вида материала, из которого изолирован штамм (мазок из носоглотки, спинномозговая жидкость и др.). В России уровень устойчивости пневмококков выделенных их нестерильных локусов к пенициллинам (МПК>0,06 мг/л) составляет в среднем 11%, к макролидам 7%, к тетрациклинам - 25%, ко-тримоксазолу - 39%. Полирезистентностью (устойчивостью к 3 и более классам антимикробных препаратов) обладает 14,5% штаммов пневмококка, большинство из которых (>90%) выделено из респираторных образцов. Это затрудняет лечение пациентов с пневмококковой инфекцией, требует применения дорогих альтернативных антимикробных средств, увеличивает продолжительность госпитализации и медицинские расходы на лечение [7, 9, 15].

Факторами, способствующими распространению антибиотикорезистентных штаммов является скученность, посещение детских учреждений, отмечена связь между числом детей в группе и частотой выделения таких штаммов [16].

Различают "инвазивные" формы пневмококковой инфекции, при которых возбудитель обнаруживается в жидкостях и тканях организма, стерильных в нормальных условиях (кровь, спинномозговая жидкость, перитонеальная и плевральная жидкости и т.п.), и "неинвазивные" формы, к которым относится "небактериемическая" пневмония (при отсутствии возбудителя в крови), острый средний отит, синусит и т.п.

К "инвазивным" формам пневмококковой инфекции относятся менингит, пневмония с бактериемий, септицемия, септический артрит, остеомиелит, перикардит, эндокардит [2, 3, 10, 17], которые являются наиболее тяжелыми и наиболее исследованными формами пневмококковой инфекции (ИПИ) [2, 3, 6, 10, 17]. Выявление и диагностика иных форм пневмококковой инфекции крайне затруднены.

Среди инвазивных форм пневмококковой инфекции около 20% случаев составляет пневмококковый менингит. По расчетной оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на один случай пневмококкового менингита приходится 24 случая пневмококковой бактериемии, 132 пневмококковой пневмонии и 3750 случаев острого среднего отита [17, 18].

У детей самыми частыми клиническими формами пневмококковой инфекции являются острый средний отит (до 60%), синуситы (до 45%) и пневмония (до 65-80% случаев). Пневмококковые менингиты составляют 5-26% всех гнойных бактериальных менингитов у детей [11, 12, 13].

Наиболее часто, инвазивными формами пневмококковой инфекции заболевают дети в возрасте от 1 месяца до 2 лет. У детей первого месяца жизни присутствуют материнские антитела против пневмококка, а у детей старше 2 лет успевает развиться приобретенный иммунитет [5, 10, 14].

Дети первых 2 лет жизни не в состоянии вырабатывать антитела на полисахаридные антигены, что делает их практически беззащитными перед возбудителем. Это особенно относится к пневмококкам серогрупп 6 и 19, обладающим наименьшей иммуногенностью и доминирующим среди носителей и заболевших.

Повышенной восприимчивостью к пневмококковой инфекции обладают недоношенные дети, дети с иммунодефицитными состояниями (в т.ч. ВИЧ-инфицированные), с нефротическим синдромом, диабетом [19], с серповидно-клеточной анемией и перенесшие спленэктомию [4, 13].

Другой группой риска по развитию инвазивных форм и летальных исходов при пневмококковой инфекции являются лица старше 65 лет.

2.2. Диагностика пневмококковой инфекции

Золотым стандартом микробиологической диагностики пневмококковой инфекции является выделение пневмококка из стерильных жидкостей организма (спинно-мозговая жидкость, кровь) - при диагностике инвазивных пневмококковых инфекций и других сред (мокрота, жидкость из полости среднего уха, задняя стенка носоглотки и др.) - при неинвазивных заболеваниях.

Для выделения культуры Str.pneumoniae требуются специальные питательные среды с высоким содержанием аминного азота и нативного белка животного происхождения (дефибринированная кровь, сыворотка животных), pH среды 7,0 - 7,8 и инкубация в атмосфере с повышенным содержанием диоксида углерода при температуре 35-37°С. Идентификация возбудителя проводится по характерному росту на средах с кровью (наличие -гемолиза вокруг колоний), положительных тестов с оптохином и желчными кислотами.

Скорость получения результатов и чувствительность бактериологического метода являются сравнительно невысокими, в связи с чем разрабатываются и применяются новые диагностические подходы, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и различные серологические тесты.

Серологическим методом идентификации пневмококков является реакция набухания капсулы при взаимодействии капсулы микробной клетки со специфической сывороткой, содержащей поликлональные антикапсулярные антитела (тест Нейльфида).

Для определения пневмококковых антигенов в крови и ликворе применяется метод латекс агглютинации, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Разработаны методики определения пневмококка в клиническом материале с помощью ПЦР, основанные на выявлении фрагментов специфических генов кодирующих ферменты аутолизин (lytA), пневмолизин (ply), поверхностные белки клеточной стенки (PspA, PsaA) и др.

Высокой чувствительностью и специфичностью обладает иммунохромотографический тест для выявления антигена пневмококка в спинно-мозговой жидкости и моче - применяется у взрослых пациентов.

В настоящее время серологическое типирование пневмококков в России проводится преимущественно в научно-исследовательских целях. Референсным методом определения серотипов является серологический, который основан на использовании сывороток, специфичных для каждого серотипа пневмококка. Вместе с тем, в отсутствие производства отечественных сывороток и высокой стоимости сывороток зарубежного производства, в последние годы все шире используются молекулярные методы детекции наиболее опасных серотипов возбудителя методом ПЦР.

Генетическое типирование пневмококков методом мультилокусного секвенирования типирования (МЛСТ) позволяет с помощью международной базы данных (www.mlst.net) определить его аллельный профиль (сиквенс-тип) и принадлежность к эпидемически значимым клонам. Метод отличается простотой выполнения и объективностью оценки результатов, охватывая 70-95% серотипового разнообразия пневмококка [8].

3. Оценка заболеваемости пневмококковой инфекцией и значимость проблемы профилактики пневмококковой инфекции для здравоохранения

3.1. Заболеваемость пневмококковой инфекцией в зарубежных странах

По данным ВОЗ пневмококковая инфекция - самая частая из бактериальных инфекций у человека - ежегодно приводит к смерти 1,6 миллиона человек, в том числе от 0,7 до 1 млн. детей, что составляет 40% смертности детей первых 5 лет жизни [10,17].

Данные по заболеваемости ИПИ наиболее полно представлены в странах Северной Америки и Европы.

В США до введения вакцинации детей от пневмококковой инфекции ежегодно отмечали 1250 случаев госпитализации на 100 000 детей до 2-х лет и 460 случаев на 100 000 детей 2 - 4 лет с диагнозом пневмония [4].

В странах Европы показатель заболеваемости пневмониями у детей первых двух лет жизни до начала национальных программ по вакцинопрофилактике колебался от 370 до 1010 на 100 000 детей в Германии, от 160 до 1080 на 100 000 детей в Испании, Франции и Великобритании [20]. В Норвегии в "довакцинальный" период заболеваемость пневмониями, требующими госпитализации, была 421 на 100 000 детей до 2-х лет и 328 на 100 000 детей до 5 лет [21]. В Японии частота пневмонии у детей первых пяти лет жизни составила 1970 на 100 000 детей, частота пневмококковой пневмонии с бактериемией - 9,2 на 100 000 [22].

Смертность от пневмококковой инфекции в детском возрасте характерна, в первую очередь, для развивающихся стран [10, 17, 23], при этом и в Европейском регионе ВОЗ в 2010 году пневмония оставалась лидирующей причиной летальности у детей первых пяти лет жизни [23]. В развитых странах случаи смерти от заболеваний, вызываемых пневмококком, встречаются, в первую очередь, у пациентов с предрасполагающими факторами (иммунодефицит, дисфункция селезенки или различные случаи органной недостаточности), показатель летальности от инвазивных форм пневмококковой инфекции в данной группе достигает 50% [4, 6].

Для оценки значимости пневмококковых заболеваний для системы здравоохранения в мире Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) провел исследование по определению распространенности инвазивных пневмококковых инфекций (менингиты, пневмонии с бактериемией, бактериемия без явного очага инфекции) во всех регионах ВОЗ. По оценке ГАВИ за год в мире отмечается 14,5 миллионов случаев тяжелых заболеваний, вызванных пневмококком. Пневмококковая инфекция становится причиной 826 000 летальных исходов у детей 1 - 59 месяцев, высокие показатели заболеваемости и смертности характерны для ВИЧ инфицированных детей. Исключая летальные исходы от пневмококковых заболеваний у ВИЧ инфицированных пациентов, пневмококковая инфекция является причиной 10% всех летальных исходов у детей в первые 5 лет жизни [24].

3.2. Заболеваемость пневмококковой инфекцией в Российской Федерации

В связи с недостаточным уровнем диагностики пневмококковой инфекции в Российской Федерации данные ее статистического учета не отражают истинного уровня заболеваемости.

Российским центром по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами (далее - Центр), функционирующим на базе ФГУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора, в 2005 году совместно со специалистами некоторых субъектов Российской Федерации проведена работа по определению уровней заболеваемости пневмококковыми менингитами в ряде крупных городов России (Москве, Барнауле, Смоленске, Новосибирске, Челябинске, Астрахани, Курске). Результаты показали, что уровни заболеваемости пневмококковым менингитом в указанных городах находятся в пределах от 0,3 до 1,49 на 100 000 населения [4, 11, 13]. Значительный разброс показателей заболеваемости, вероятно, связан с разной полнотой учета данной патологии и качеством лабораторной диагностики пневмококковых менингитов на различных территориях [13].

По данным активного эпидемиологического надзора, ежегодно поступающим в Центр из субъектов Российской Федерации, в 2002 - 2010 годах в этиологической структуре бактериальных менингитов в Российской Федерации доля пневмококковых менингитов составила от 14% до 16%.

Пневмококковыми менингитами чаще болели взрослые (68-74%), особенно в возрастной категории 45-64 года (25-31%) и 25-44 года (20-23%). Доля детей до 5 лет составила около 15% от общего числа заболевших пневмококковыми менингитами.

Тяжелое течение заболевания чаще отмечалось среди старших возрастных групп, где показатель летальности достигал 30%. В среднем по стране по полученным данным уровень летальности при пневмококковых менингитах составил 18%. По результатам анализа установлено, что наиболее высокий риск заболевания пневмококковым менингитом существует для неработающих, пенсионеров, рабочих и неорганизованных детей, что необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий.

Центром проведены исследования по изучению серотипового пейзажа клинических штаммов пневмококков (выделены из ликвора и/или крови больных пневмококковыми менингитами) в Москве. Исследование штаммов пневмококков, выделенных за период 2008-2010 гг. показало сохранение доминирующей роли 3, 19, 6 и 23 cерогрупп/серотипов в регионе. В то же время отмечается изменение ранга пневмококков, принадлежащих к 3 серотипу и 6 серогруппе, и появление нового ведущего серотипа 7F. Треть пневмококков относилась к серотипам, ассоциированным с антибиотикоустойчивостью (7F, 19F,23F,6B).

По данным НИИ Детских инфекций ФМБА (г. Санкт Петербург) в 2001-2003 гг. у 20% детей первых пяти лет жизни, госпитализированных с гнойными бактериальными менингитами, заболевание вызывал пневмококк. Среди серотипов, выделенных при пневмококковых менингитах, были 1, 8, 19А и 19F [23].

Другие формы инвазивных пневмококковых инфекций и не инвазивные формы (пневмонии, отиты, синуситы) крайне редко этиологически расшифровываются. По экспертным оценкам в России ежегодно пневмококковой септицемией заболевает более 3,2 тыс. детей, пневмококковой пневмонией - около 39 тыс. детей, отитами пневмококковой этиологии - свыше 713 тыс. детей в возрасте до 5-ти лет [5].

По данным НЦЗД РАМН (2011 г.) у 47% детей младше 5 лет, госпитализированных по поводу острой пневмонии, острого гнойного отита и бактериемии из носоглотки высевается пневмококк. Кроме того, у детей до 5 лет острый гнойный отит в 75% случаев ассоциируется с присутствием пневмококка в носоглотке.

Косвенно о распространении пневмококковой инфекции можно судить по высокому уровню заболеваемости органов дыхания, которая в структуре первичной заболеваемости детей 0-14 лет, по данным федеральной государственной статистической отчетности, в течение ряда лет составляет около 59%, занимая лидирующие позиции.

В структуре младенческой смертности заболеваемость органов дыхания стоит на третьем месте (около 7%), и из них около 74% приходится на пневмонии. На основании данных о заболеваемости пневмонией и этиологической структуры пневмоний у детей в Российской Федерации, по расчетным данным частота пневмококковых пневмоний у детей в возрасте 1 мес.- 15 лет составляет 490 случаев, в возрасте 1 мес.- 4 года - 1060 случаев на 100 000 детского населения [4].

4. Мероприятия в очаге пневмококковой инфекции

Госпитализация больного пневмококковой инфекцией осуществляется по клиническим показаниям.

Больные с клиникой менингита или сепсиса должны быть немедленно госпитализированы в инфекционный стационар или специализированные отделения и боксы для назначения адекватного лечения и определения этиологии инфекционного агента вызвавшего заболевание. Больные с пневмонией, воспалением придаточных пазух, острым отитом и другими клиническими формами с возможной пневмококковой этиологией заболевания госпитализируются в зависимости от тяжести состояния.

Эпидемиологическое расследование в очаге пневмококковой инфекции направлено на выявление источников возбудителя инфекции и определение круга лиц, подвергшихся риску заражения.

Контактные лица с клиническими проявлениями локальной гнойно-септической инфекции (бронхит, отит, синусит и другие), выявленные при медицинском осмотре в коллективе или по месту жительства заболевшего, направляются на лечение и наблюдение в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства или (по клиническим показаниям) госпитализируются в стационары.

Бактериологическое обследование лиц, контактных с больным любой формой пневмококковой инфекции, проводить не рекомендуется.

Лицам, отнесенным к группам риска (дети моложе 5 лет и взрослые старше 65 лет; пациенты с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (включая ВИЧ-инфекцию); пациенты с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек; лица страдающие ликвореей), рекомендуется проведение профилактических прививок. Детям и взрослым рекомендуется вакцинация пневмококковыми вакцинами в соответствии с инструкцией по их применению.

В детских дошкольных учреждениях и домах ребенка в группах, включающих детей моложе 5 лет, в течение десяти дней с момента изоляции больного пневмококковой инфекцией не рекомендуется приём новых или временно отсутствовавших детей, а также перевод детей и персонала в другие группы.

В очаге организуются дезинфекционные мероприятия, как и при других острых бактериальных респираторных заболеваниях.

5. Профилактика пневмококковой инфекции

Профилактика направлена на снижение заболеваемости пневмококковой инфекцией, предупреждение генерализованных форм заболевания, снижение показателей инвалидности и смертности среди детей раннего возраста и взрослых.

Неспецифическая профилактика сводится к соблюдению правил личной гигиены и здорового образа жизни.

Большую часть пневмококковых заболеваний (до 50%) можно предупредить с помощью вакцинопрофилактики. Данные ВОЗ по разным странам убедительно показывают, что специфическая вакцинопрофилактика является наиболее доступным и экономичным способом влияния на заболеваемость пневмококковой инфекцией.

В США вакцинация против пневмококковой инфекции детей с 2 мес. до 2-ух лет введена в национальный календарь прививок в 2000 году. При сравнении эпидемиологических данных за 2006 год с данными 1998-1999 годов - отмечено снижение заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями на 78% у детей в возрасте до 5-ти лет [25, 26].

У детей в возрасте до 2-ух лет за 4 года (2001 - 2004) снизилось число госпитализаций при пневмококковой пневмонии на 57,6% [27], при пневмониях любой этиологии - на 39% [26, 27].

Во Франции через год после введения вакцинации детей первых 2-ух лет жизни, уровень заболеваемости пневмококковыми менингитами снизился с 8 до 6 на 100 000 детей [28].

В Нидерландах через год после начала иммунизации детей первого года жизни пневмококковой вакциной отмечено снижение частоты инвазивными пневмококковыми инфекциями на 70% [29].

В Норвегии уровень заболеваемости инвазивными заболеваниями пневмококковой этиологии у детей 0 - 2 лет снизился с 47,1 до 13,7 на 100 000 детей первого года жизни [21].

В Испании уровень заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями через год после введения вакцинопрофилактики снизился на 64,3% у детей до 1 года и на 39,7% - у детей 1-2-ух лет [30].

Сравнение частоты заболевания пневмококковой инфекцией, включая пневмококковый менингит, у вакцинированных и не вакцинированных детей в большинстве проведенных за рубежом испытаний показало 80% - 95% эффективность вакцинации.

Массовое использование пневмококковой вакцины, в частности введение пневмококковой вакцины в календарь профилактических прививок, приводит также к существенному снижению носительства Streptococcus pneumoniae. В свою очередь, уменьшение носительства пневмококка способствует снижению заболеваемости пневмококковой инфекцией у не привитых детей и взрослых. В результате после введения пневмококковой конъюгированной вакцины в календарь профилактических прививок в большинстве развитых стран достигнуто значимое снижение заболеваемости генерализованными (инвазивными) формами пневмококковой инфекции [14].

Так, в результате профилактики пневмококковой инфекции у детей в США за период с 2000 по 2006 года произошло снижение на 84% заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями у непривитых взрослых 50 - 64 лет [25].

Массовая вакцинация детей против пневмококковой инфекции рекомендована ВОЗ и ЮНИСЕФ: "Имея подтверждение безопасности и эффективности пневмококковых конъюгированных вакцин, ВОЗ и ЮНИСЕФ считают необходимым включить эти вакцины для детей в национальные программы иммунизации". Данная рекомендация была выполнена в 45 странах из различных регионов мира.

5.1. Организация вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции

При проведении иммунопрофилактики пневмококковой инфекции необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации вакцинопрофилактики инфекционных болезней, а также инструкциями по применению иммунобиологических препаратов.

Контроль за соблюдением безопасных условий вакцинации, а также транспортировкой, хранением, учетом вакцины и возможных реакций при ее проведении возлагается на территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Для массовой и селективной иммунизации групп риска применяют пневмококковые коньюгированные вакцины и полисахаридную 23-ех валентную пневмококковую вакцину.

5.2. Характеристика пневмококковых конъюгированных адсорбированных вакцин (ПКВ)

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирована 7 валентная конъюгированная пневмококковая вакцина, проходят регистрацию 10 и 13 валентные конъюгированные пневмококковые вакцины. Исследования по безопасности и иммуногенности данных вакцин не выявили существенных различий.

5.2.1.Вакцина пневмококковая конъюгированная адсорбированная 7-ми валентная (ПКВ7) выпускается в виде готовой к использованию суспензии в шприцах, содержащих 1 дозу вакцины

В 1 дозе (0,5 мл) ПКВ7 содержатся полисахариды, полученные из Streptococcus pneumoniae: по 2 мкг пневмококков серотипов 4, 9V, 14, 19F, 23F; 2 мкг олигосахарида серотипа 18C и 4 мкг полисахарида серотипа 6B, индивидуально конъюгированные с белком-носителем и адсобированные на алюминия фосфате (0,5 мг/0,125 мг в пересчете на алюминий). В состав вакцины входят также натрия хлорид и вода для инъекций. Белок-носитель является генно-модифицированной нетоксичной формой дифтерийного токсина.

5.2.2.Вакцина пневмококковая 10-валентная, конъюгированная с D-протеином нетипируемой Haemophilus influenzae, столбнячныс и дифтериийным анатоксинами, адсорбированная (ПКВ10) выпускается в виде готовой к использованию суспензии в шприцах, содержащих 1 дозу вакцины

В 1 дозе (0,5 мл) ПКВ10 содержатся полисахариды Streptococcus pneumoniae (по 1 мкг пневмококков серотипов 1, 5, 6B, 7F 9V, 14 и 23F; по 3мкг пневмококков серотипов 4, 18C, 19F), конъюгированные с белками-носителями и адсорбированные на алюминия фосфате (0,5 мг в пересчете на алюминий). Основной белок-носитель - D-протеин - является поверхностным белком нетипируемой H.influenzae. Другие белки-носители - столбнячный и дифтерийный анатоксины. В состав вакцины входят также: натрия хлорид и вода для инъекций.

5.2.3.Вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная (ПКВ13) выпускается в виде готовой к использованию суспензии в шприцах, содержащих 1 дозу вакцины

В 1 дозе (0,5 мл) ПКВ13 содержатся капсулярные полисахариды 13 серотипов пневмококка: семь общих с ПКВ7 - 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F, и шесть дополнительных - 1, 3, 5, 6A, 7F, 19А, индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком и адсорбированные на алюминия фосфате (0,125 мг в пересчете на алюминий). В состав вакцины входят также: натрия хлорид, янтарная кислота, полисорбат-80, вода для инъекций. В ПКВ13 используется тот же белок-носитель , что и в ПКВ7.

Срок годности конъюгировоанных пневмококковых вакцин 3 года, после его истечения вакцина использованию не подлежит. Транспортировка и хранение осуществляется в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил при температуре от 2°С до 8°С, категорически избегая замораживания.

5.2.4. Иммуногенность пневмококковых конъюгированных вакцин

У детей первого года жизни, начиная с 2-ух месячного возраста, при использовании различных схем вакцинации продемонстрировано формирование защитного иммунного ответа после серии первичной вакцинации (из 3 доз) и вторичного иммунного ответа на последнюю дозу, т.е. при ревакцинации. После введения трех доз при первичной вакцинации и последующей ревакцинации отмечен значительный подъем уровня антител. ПКВ индуцирует образование функциональных антител ко всем серотипам вакцины. Антитела ко всем серотипам, включенным в вакцины, вырабатываются в титре выше защитного по определению ВОЗ (0,35 мгк/мл).

У детей в возрасте от 2 до 5 лет выраженное образование антител ко всем серотипам вакцины наблюдается после однократного введения пневмококковых конъюгированных вакцин, при этом иммунный ответ практически совпадал с таковым у детей первых двух лет жизни после серии первичной иммунизации.

Иммунологическая память после применения пневмококковой конъюгированной вакцины у детей в возрасте до 6 мес. со временем не снижается.

5.2.5. Эффективность пневмококковых конъюгированных вакцин

В широкомасштабном клиническом исследовании эффективности иммунизации коньюгированной вакцины, проведенном в США, в которое было включено более 18000 детей в возрасте 2, 4, 6 и 12-15 месяцев, показано, что специфическая эффективность вакцины для профилактики ИПИ составила 97%, при охвате 85% этих заболеваний у детей в США и несколько меньшим в европейских странах (65-80%).

Эффективность в отношении бактериальной пневмонии, вызываемой серотипами S.pneumoniae, включенными в состав вакцин, составила 87,5%, достигая для отдельных серотипов - 97,3-99,5%. При остром среднем отите (ОСО) эффективность в отношении вакцинных серотипов составила 67,9%.

Среди иммунизированных детей заболеваемость ОСО, обусловленная серотипами, не включенными в вакцину, была выше на 33%. Тем не менее, общий положительный профилактический эффект выражался в снижении заболеваемости пневмококковым ОСО на 34%.

Показано, что эффективность коньюгированной вакцины при профилактике частых отитов (по меньшей мере 3 обострения заболевания в течение 6 месяцев) составила 18%, при рецидивирующем ОСО (3 обострения за 6 месяцев или 4 раза в год) - 9%, при ОСО с рецидивами 5 раз за 6 месяцев или 6 раз в год - 23% и 50% - при экссудативном хроническом среднем отите. Необходимость в проведении тимпаностомии у вакцинированных детей снизилась на 24-39%.

У детей с нарушениями иммунореактивности вследствие иммуно-депрессивной терапии ВИЧ-инфекции или других причин, может иметь место снижение образования антител в ответ на вакцинацию.

Ограниченные данные указывают на то, что у грудных детей с серповидно-клеточной анемией (СКА) вакцинация вызывает достаточный иммунный ответ с профилем безопасности, который не отличается от детей, не входящих в группу повышенного риска. Пока нет данных о безопасности и иммуногенности вакцины у детей из других групп высокого риска по инвазивным пневмококковым заболеваниям (например, дети с наследственной или приобретенной дисфункцией селезенки, ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразованиями, нефротическим синдромом). Решение о проведении вакцинации детей из групп высокого риска следует принимать индивидуально.

5.2.6.Противопоказания к применению пневмококковых конъюгированных полисахаридных вакцин

Противопоказаниями к применению пневмококковых конъюгированных полисахаридных адсорбированных вакцин являются:

- повышенная чувствительность при предшествующем введении,

- повышенная чувствительность к вспомогательным веществам и/или дифтерийному анатоксину;

- острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. Вакцинацию проводят после выздоровления или в стадии ремиссии.

5.2.7. Побочные реакции на введение пневмококковых конъюгированных вакцин

Безопасность обеих вакцин, включая ревакцинацию, изучена у здоровых детей, начиная с возраста 6 недель (первая инъекция) до 18 мес..

Самыми частыми нежелательными реакциями были болезненность в месте инъекции, случаи кратковременного ограничения объема движений конечности из-за болезненности в месте инъекции, лихорадка (повышение температуры), раздражительность, снижение аппетита и нарушение режима сна.

У детей старшего возраста в ходе серии первичной вакцинации наблюдалась более высокая частота местных реакций, чем у детей до 1-1,5 лет, но эти реакции были непродолжительными.

Нежелательные реакции, представленные ниже, сообщались в ходе клинических исследований коньюгированных вакцин, и обращения их на рынке. Частота реакций определялась следующим образом: очень частые: ; частые: и <1/10; нечастые: и <1/100; редкие и <1/1000; очень редкие .

Профили безопасности коньюгированных вакцин аналогичны.

Общие и местые реакции:

Очень частые:	Гипертермия; раздражительность; покраснение кожи, болезненные ощущения, уплотнение или отек размером 2,5-7,0 см в месте инъекции (после ревакцинации и/или у детей в возрасте 2-5 лет); сонливость; ухудшение сна
Частые:	Гипертермия выше 39°C; болезненность в месте инъекции, приводящая к кратковременному ограничению объема движений конечности; гиперемия, уплотнение или отек размерами 2,5-7,0 см в месте введения вакцины (после серии первичной вакцинации у детей в возрасте до 6 мес.)
Нечастые:	Покраснение кожи, уплотнение или отек размерами более 7,0 см в месте инъекции ; плаксивость
Редкие:	Случаи гипотонического коллапса, реакции гиперчувствительности в месте инъекции (крапивница, дерматит, зуд); приливы крови к лицу.

Кровь и лимфатическая система:

Очень редкие: Регионарная лимфаденопатия

Иммунная система:

Редкие: Реакция гиперчувствительности, включая одышку, бронхоспазм. Отек Квинке разной локализации. Анафилактическая/анафилактоидная реакция, включая шок.

Нервная система:

Редкие: Судороги (включая фебрильные судороги)

Желудочно-кишечный тракт:

Очень частые: Снижение аппетита

Нечастые: Рвота; диарея

Кожа и подкожная клетчатка:

Редкие: Сыпь; крапивница.

Очень редкие: Полиформная эритема.

По данным НЦЗД РАМН, полученным по итогам иммунизации детей ПКВ 7 в 2006-2010 гг. (307 инъекций), местные побочные реакции (гиперемия или уплотнение, отек в месте инъекции) зарегистрированы в 6,7% случаев, из них выраженные (диаметр уплотнения или отека выше 5см, боль, зуд) составили - 2,7%.

Общие реакции, преимущественно в виде повышения температуры более 37°С встречались в 11% случаев, из них 3,8% - были выраженными (с температурой тела свыше 38,5°С).

5.3. Характеристика полисахаридной поливалентной пневмококковой вакцины (ППВ 23)

Вакцина выпускается в виде монопрепарата. Каждая доза (0,5 мл) содержит по 0,025 мг очищенных капсульных полисахаридов Streptococcus pneumoniae 23 серотипов: 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F, а также фенольный буферный раствор (фенол, натрия хлорид, натрия фосфат двуосновной, натрия фосфат одноосновной двуводный, вода для инъекций).

Вакцина представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, выпускается в форме раствора для внутримышечного и подкожного введения, в шприцах (1 доза - 0,5 мл - 1 шприц).

Срок годности препарата 2 года, вакцина с истекшим сроком годности использованию не подлежит. Транспортирование и хранение осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами при температуре от 2°С до 8°С, замораживанию не подлежит.

При использовании вакцины следует руководствоваться инструкцией по ее применению.

5.3.1. Иммуногенность

После вакцинации в течение 2-3 недель концентрация специфических антител возрастает в 2 и более раз, не менее, чем у 80,0% вакцинированных. Уровень антител, необходимый для защиты от ПИ, точно не установлен. У лиц, страдающих хроническими заболеваниями и при иммунодефицитах, концентрация антител после вакцинации может быть ниже, а у больных с удаленной селезенкой не отличается от концентрации у здоровых.

У привитых уровень антител, индуцированных однократной прививкой, возвращается к уровню до иммунизации через 3 - 5 лет после вакцинации. Полисахаридные вакцины не стимулируют Т-зависимый иммунитет и, следовательно, иммунологическая память не формируется.

5.3.2. Противопоказания к применению полисахаридной поливалентной пневмококковой вакцины (ППВ 23)

Противопоказаниями к применению ППВ 23 являются:

- острые инфекционные и неинфекционные заболевания;

- обострения хронических заболеваний;

- сильная реакция или поствакцинальные осложнения на предыдущее введение препарата;

- гиперчувствительность к компонентам, входящим в состав вакцины;

- первые два триместра беременности (кроме случаев, когда риск инфицирования перевешивает риск вреда от введения препарата).

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострения хронического заболевания являются временными противопоказаниями, иммунизация проводится через 2-4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии.

В случае легкого клинического течения острых респираторных, а также кишечных инфекционных заболеваний иммунизацию проводят сразу после нормализации температуры тела.

Использование полисахаридной поливалентной пневмококковой вакцины не рекомендуется у лиц, получавших этот препарат в течение предыдущих 3 лет. Перенесенная пневмококковая инфекция (независимо от достоверности диагноза) не является противопоказанием к иммунизации, которая назначается при риске инфицирования.

5.3.3. Побочные реакции на введение полисахаридной поливалентной пневмококковой вакцины

При введении ППВ 23 у некоторых пациентов возможно развитие побочных реакций различной степени выраженности. В ряде случаев отмечаются:

- Болезненность, покраснение, уплотнение или припухлость в месте инъекции. Данные реакции носят умеренный характер и быстро проходят.

- Тяжелые местные реакции (в редких случаях) типа феномена Артюса, имеющие обратимый характер и проходящие без каких-либо последствий. Как правило, данные реакции развиваются у лиц с высоким уровнем противопневмококковых антител.

- Умеренное повышение температуры тела (редко превышающее 39°С), сохраняющееся не более 24 часов после вакцинации.

В очень редких случаях возможно развитие других общих реакций - аденопатии, сыпи, артралгии и аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактическая реакция).

В НЦЗД РАМН в 2006-2010 гг. было введено 355 доз ППВ 23. Местные побочные реакции в виде гиперемии или уплотнения в месте инъекции зарегистрированы в 3,8% случаев, из них выраженные (более 5см в диаметре, болезненность, дискомфорт) составили 2,8%. Общие реакции, преимущественно в виде повышения температуры более 37,5°С, зафиксированы в 4,9% случаев, из них 2,3% были выраженными (температура тела выше 38,5°С).

5.4. Рекомендуемые схемы вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции

В Российской Федерации инструкцией по применению конъюгированных вакцин против пневмококковой инфекции начало вакцинации предусмотрено с 2-месячного возраста. Ревакцинацию проводят однократно на втором году жизни.

При начале вакцинации до 6-месячного возраста курс состоит из трех прививок с интервалами 1 мес., 1,5 мес. или 2 мес. между дозами, с ревакцинацией на втором году жизни (в 15 месяцев) (схема 1). Для 13 валентной пневмококковой к