Методические указания МУК 4.2.2870-11 "Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 25 мая 2011 г.) (документ не действует)

4.2. Методы контроля биологические и микробиологические факторы

Методические указания
МУК 4.2.2870-11
"Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней"
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 25 мая 2011 г.)

Введены в действие с 1 июня 2011 г.

Введены впервые

1. Область применения

1. Настоящие методические указания определяют порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней, формы и методы их взаимодействия, номенклатуру и объем исследования, требования к лабораториям, специалистам и персоналу, участвующим в выполнении исследований, материально-техническому обеспечению исследований, к биологической безопасности проведения работ.

2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор в Российской Федерации, специалистов противочумных учреждений, органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений.

2. Нормативные ссылки

1. Федеральный закон от 3.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "30.03.1999"

2. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.10.2007 N 720 "О внесении изменений в пункт 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 31".

3. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 N 11 "О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера". (Зарегистрировано в Минюсте РФ 10.04.2009 N 13745).

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7.07.2009 N 415н "Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения". (Зарегистрирован в Минюсте РФ 09.07.2009 N 14292).

5. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 17.03.2008 N 88 "О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней".

6. Санитарные правила "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности". СП 1.2.036-95. (Утв. постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 28.08.1995 N 14).

7. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами". Сан-ПиН 2.1.7.2790-10. (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 9.12.2010 N 163. Зарегистрировано в Минюсте РФ 17.02.2011 N 19871).

8. Санитарно-эпидемиологические правила "Безопасность работы с микроорганизмами 1-Й групп патогенности (опасности)". СП 1.3.1285-03. (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 15.04.2003 N 42 "О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.1285-03". Зарегистрировано в Минюсте РФ 10.05.2003 N 4545).

9. Санитарно-эпидемиологические правила "Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I-IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами". СП 1.2.1318-03. (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30.04.2003 N 85 "О введении в действие Санитарно-эпидемиологических правил СП 1.2.1318-03". Зарегистрировано в Минюсте РФ 19.05.2003 N 4558).

10. Санитарно-эпидемиологические правила "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней". СП 1.3.2322-08. (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2008 N 4 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.2322-08". Зарегистрировано в Минюсте РФ 21.02.2008 N 11197).

11. Санитарно-эпидемиологические правила "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней" Дополнения и изменения N 1 к СП 1.3.2322-08". СП 1.3.2518-09. (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 2.06.2009 N 42. Зарегистрировано в Минюсте РФ 8.07.2009 N 14280).

12. Санитарно-эпидемиологические правила. "Санитарная охрана территории Российской Федерации". СП 3.4.2318-08. (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.01.2008 N 3 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318-08". Зарегистрировано в Минюсте РФ 3.04.2008 N 11459).

13. Санитарно-эпидемиологические правила. "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой на территории Российской Федерации". СП 3.1.1.2521-09. (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 09.06.2009 N 43 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2521-09"". Зарегистрировано в Минюсте РФ 09.07.2009 N 14285).

14. Методические указания "Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности" МУ 1.3.2569-09.

15. Методические указания "Контроль диагностических питательных сред по биологическим показателям для возбудителей чумы, холеры, сибирской язвы, туляремии". МУ 3.3.2.2124-06.

16. Методические указания "Лабораторная диагностика холеры". МУК 4.2.2218-07.

17. Методические указания "Профилактика холеры. Организационные мероприятия. Оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры". МУ 3.1.1.2232-07.

18. Методические указания. "Определение чувствительности возбудителей опасных бактериальных инфекций (чумы, сибирской язвы, холеры, туляремии, бруцеллеза, сапа и мелиоидоза) к антибактериальным препаратам". МУК 4.2.2495-09.

19. Методические указания "Методы контроля бактериологических питательных сред". МУК 4.2.2316-08.

20. Методические указания "Серологические методы в диагностике холеры" МУК 4.2.2315-08. Дополнения к МУК 4.2.2218-07 "Лабораторная диагностика холеры"

3. Перечень сокращений

АБП - антибактериальные препараты;

ИФА - иммуноферментный анализ;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

МУ - методические указания;

МУК - методические указания по контролю;

МФА - метод флуоресцирующих антител;

ООИ - особо опасные инфекции;

ПБА - патогенный биологический агент;

ПЦР - полимеразная цепная реакция;

ПЧС - противочумная станция;

РАО - реакция агломерации объёмная;

РА - реакция агглютинации;

РИВ - реакция иммобилизации вибрионов;

РВА - реакция вибриоцидных антител;

СанПиН - Санитарные правила и нормы;

СП - Санитарные правила;

ИХ-тест - иммунохроматографический тест.

4. Общие положения

Характеристика болезни и возбудителя холеры

Холера - особо опасная инфекционная болезнь с диарейным синдромом, фе-кально-оральным механизмом передачи возбудителя инфекции, водным, пищевым и контактным путями распространения.

Возбудитель холеры - холерный вибрион относится к семейству Vibrionaceae, роду Vibrio и виду Vibrio cholerae.

К виду Vibrio cholerae отнесены грамотрицательные, аспорогенные, полиморфные, слегка изогнутые или прямые палочки длиной 1,5-3,0 мкм и шириной 0,2-0,6 мкм, с одним полярно расположенным жгутиком, который длиннее тела клетки в 2-3 раза.

Холерные вибрионы быстро размножаются в 1% пептонной воде, образуя через 6-8 ч на поверхности среды нежную пленку. Через 24 ч роста пленка становится грубой, среда слабо мутнеет. На поверхности плотного питательного агара (щелочной агар, рН 8,0) через 18-24 ч инкубации рост холерных вибрионов проявляется в формировании крупных (2-3 мм), гладких, прозрачных колоний с ровным краем, которые легко эмульгируются в физиологическом растворе. В косо проходящем свете они отсвечивают голубоватым цветом. На элективной среде TCBS на зеленом фоне среды колонии вибрионов круглые, гладкие с ровным краем, плоские, желтого цвета. При более длительной инкубации желтый цвет колоний часто переходит в зеленый цвет.

Холерные вибрионы образуют индофенолоксидазу - тест дифференциации от представителей семейства Enter obacteriaceae, ферментируют глюкозу в аэробных и анаэробных условиях до кислоты без газа - тест дифференциации от представителей родов Pseudomonadaceae, декарбоксилируют лизин и орнитин, но не дигидролизуют аргинин - тесты дифференциации от представителей других семейств (Aeromonas spp., Plesiomonas spp., Enhydrobacter spp., Photobacterium spp.) и отдельных видов рода Vibrio.

Помимо этого, холерные вибрионы расщепляют до кислоты без газа сахарозу, маннозу, крахмал, маннит, не расщепляют арабинозу, салицин, дульцит, инозит. В отдельных случаях ферментацию маннозы холерными вибрионами возможно определить только в анаэробных условиях. Холерные вибрионы восстанавливают нитраты в нитриты, образуют индол, разжижают желатину, продуцируют нейраминидазу, лецитиназу, триглицероллипазу.

V cholerae по наличию специфического О антигена распределяются на серологические группы. В настоящее время известно 206 серологических О групп холерных вибрионов. Возбудителями холеры являются холерные вибрионы 01 и 0139 серологических групп. Холерные вибрионы других не Ol/не 0139 серологических групп могут вызывать спорадические или групповые случаи диарей, не склонные к эпидемическому распространению.

Холерные вибрионы 01 серогруппы по различиям в полисахаридном компоненте О-антигена делятся на три серовара: Огава, Инаба и Гикошима. Серовар Гикошима не стабилен и реверсирует в один из основных сероваров, преимущественно - Огава. Известен R антиген холерных вибрионов, описаны штаммы, агглютинирующиеся RO сывороткой и не агглютинирующиеся сыворотками 01, Огава или Инаба.

У холерных вибрионов имеется общий жгутиковый Н антиген.

Холерные вибрионы в пределах 01 серо группы делятся на два биовара: классический и эльтор, имеющих существенные фенотипические и генетические отличия. Деление на биовары основывается на чувствительности к холерным диагностическим бактериофагам - классическому и эльтор, чувствительности к 50 ед/мл гюлимиксина В, агглютинации куриных эритроцитов, образовании ацетил-метил карбинола в реакции Фогес-Проскауэра.

Холерные вибрионы являются носителями умеренных фагов с низкой логической активностью. Известны фаги, активные в отношении холерных вибрионов 01 и не 01, включая 0139 серологическую группу, а также с более узким спектром литического действия, в пределах отдельных групп штаммов, например и ctx" холерных вибрионов.

Одним из основных факторов вирулентности (и эпидемической значимости) холерных вибрионов, определяющих тяжесть клинической картины при холере, является холерный энтеротоксин или СТ (от англ. - cholera toxin), синтез которого контролируется кластером генов сгхАВ.

Описан ряд дополнительных токсинов: Zot и Асе токсины, цитотоксический комплекс RTX, цитототонический фактор Cef, термостабильный токсин ST, N MDCY токсин, шигаподобный токсин Sit, W07 токсин, cholix toxin. Не менее важным фактором вирулентности холерных вибрионов являются токсин-корегулируемые пили адгезии или TCP (от англ. - toxin-coregulated pilus) - ключевой фактор колонизации. За синтез пилей TCP отвечают гены tcpA-F, среди них ген tcpA - за биосинтез основной субъединицы пилей.

Нетоксигенные штаммы холерных вибрионов обладают гемолитической активностью, которая включает активность нескольких компонентов: рициноподобного галактозоспецифичного лектина (hlyA) и комплекса ферментов гидролаз, ведущим из которых является липаза (НрА). Гемолитическая активность является ведущим фактором патогенности у штаммов возбудителей холеры 01 и 0139 серогрупп, не имеющих ген холерного токсина. Такие штаммы могут вызывать спорадические случаи диареи различной степени тяжести, но не склонны к широкому распространению. Способность к гемолизу эритроцитов барана в тесте Грейга, коррелирующая с липазной активностью, является визуализированным тестом, свидетельствующим о том, что штамм не может вызывать тяжёлую клиническую картину холеры и не способен к широкому эпидемическому распространению.

Понятие эпидемической значимости базируется на определении комплекса показателей:

- прямые - выявление гена холерного токсина в ПЦР и определение активности его продукции на кроликах-сосунках;

- косвенные - отсутствие гемолитической, липазной активности, поздняя ферментация маннита, высокая адгезивная активность in vitro (на модели эритроцитов).

Холерные вибрионы имеют две хромосомы: первую (или большую размером 2960 т.п.н.) и вторую (или малую размером 1070 т.п.н.). На большой хромосоме V. cholerae расположены гены патогенности: ctxAB, кодирующий биосинтез СТ, гены, определяющие продукцию дополнительных холерных токсинов, гены tcpA-F, кодирующие продукцию TCP, а также гены, необходимые для репликации, транскрипции, репарации ДНК, биосинтеза клеточной стенки и О-антигена. Биосинтез 01 антигена определяет кластер генов, обозначенный как wbe. Продукция 0139 антигена кодируется кластером генов, также локализованном на большой хромосоме и имеющим обозначение wbf. Выявление с помощью ПЦР генов wbe и wbf, специфичных для холерных вибрионов Ol и 0139 серологических групп, позволяет определить серогруппу возбудителя холеры. На малой хромосоме, помимо генов с неустановленной функцией, локализованы структурные гены ЫуА, отвечающие за синтез термолабильного гемолизина, а также остров интегронов, содержащий гены, кодирующие антибиотикоустойчивость, и участвующий в приобретении новых генов. Следует отметить, что ген ЫуА присутствует в хромосоме всех штаммов V. cholerae, как способных к биосинтезу термолабильного гемолизина, так и не продуцирующих этот белок. Однако в гене ЫуА холерных вибрионов классического биовара, в отличие от такового V. cholerae эльтор, имеется делеция протяженностью 11 п.н., вследствие чего продукция гемолизина вибрионами этого биовара невозможна.

Штаммы холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп, содержащие гены ctxAB и tcpA-F, вызывают холеру и являются эпидзначимыми. Эти штаммы не лизируют эритроциты барана в пробе Грейга. Эпидемически не значимые штаммы холерных вибрионов, не содержащие генов ctxAB и tcpA-F, лизируют эритроциты барана в пробе Грейга. Нетоксигенные (не содержащие гена холерного токсина) ctxAB варианты холерных вибрионов 01, также как и других серогрупп могут вызывать спорадические (единичные) или групповые (при общем источнике инфицирования) заболевания, не склонные к эпидемическому распространению.

Известна изменчивость холерных вибрионов по морфологии колоний и клеток, по образованию некультивируемых и Л-форм, по агглютинабельности диагностическими О, Инаба и Огава сыворотками (вплоть до полной утраты) и агглютинабельности RO сывороткой. Нередко сочетается изменчивость по культурально-морфологическим признакам, агглютинабельности холерными сыворотками и чувствительности к фагам.

Холерные вибрионы 01 и 0139 серогрупп, как правило, чувствительны к набору антибактериальных препаратов. Однако широкое применение антибактериальных препаратов в очагах холеры способствовало увеличению резистентности холерных вибрионов к ним.

При проведении лабораторной диагностики холеры регламентируется использование зарегистрированных диагностических препаратов и тест-систем в соответствии с приложением 4, позволяющих выявлять определённые фено- и генотипические признаки холерных вибрионов.

5. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий территориального уровня

5.1. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий лечебно-профилактических учреждений

5.1.1. Требования к бактериологическим лабораториям лечебно-профилактических учреждений, осуществляющим диагностические исследования на холеру

Наличие разрешительных и регламентирующих работу документов

Лечебно-профилактические учреждения, лаборатории которых осуществляют диагностические исследования на холеру, должны иметь лицензию на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей III-IV групп патогенности (опасности).

Лаборатории ЛПУ должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими СП о порядке выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I-IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами.

Учет, хранение, передача и транспортирование выделенных культур холерных вибрионов (подозрительных) должны осуществляться в соответствии с действующими нормативными документами о порядке учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.

Утилизация отходов должна осуществляться в соответствии с действующими СанПиН по сбору, хранению и удалению отходов лечебно-профилактических учреждений.

Проведение исследований на всех этапах: отбор проб, их хранение, доставка в лабораторию, регистрация, порядок исследования, выдача результатов, взаимодействие с учреждениями Роспотребнадзора должны соответствовать требованиям действующих нормативных и распорядительных документов.

Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, участвующим в выполнении исследований на холеру

Исследования на холеру могут выполнять специалисты не моложе 18 лет с высшим и средним медицинским, биологическим образованием, окончившие соответствующие курсы по специальности "Бактериология", имеющие допуск к работе с ПБА III-IV групп на основании приказа руководителя учреждения.

Специалисты должны повышать квалификацию не реже одного раза в пять лет и иметь сертификат специалиста.

Инженерно-технический персонал, дезинфекторы и санитарки проходят специальную подготовку по месту работы в соответствии с должностными обязанностями.

Необходимый уровень подготовки специалистов с высшим медицинским (биологическим) образованием и средним медицинским образованием, повышение их квалификации по лабораторной диагностике холеры представлен в приложении 1.

Требования к знаниям и умениям специалистов ЛПУ, выполняющих бактериологические исследования на холеру, приведены в приложении 2.

Требования к обеспечению безопасности работы персонала

Каждая бактериологическая лаборатория должна иметь пакет документов, определяющих режим безопасной работы сотрудников с учетом характера работ, особенностей технологии, свойств микроорганизмов. Документы должны быть согласованы с комиссией по контролю соблюдения требований биологической безопасности, специалистами по охране труда, противопожарным мероприятиям и утверждены руководителем учреждения. Результаты проверок знаний правил техники безопасности персонала при проведении работ фиксируются в специальном журнале.

Все сотрудники должны выполнять требования по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным или зараженным возбудителями инфекционных болезней III-IV групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими нормативными документами.

Порядок организации внутреннего контроля качества лабораторных исследований

Контроль качества диагностических исследований на холеру в лабораториях ЛПУ включает:

- контроль качества питательных сред, диагностических препаратов, дистиллированной воды, химических реактивов и дезинфицирующих средств;

своевременную поверку средств измерений, аттестацию испытательного оборудования;

- контроль качества стерилизации лабораторной посуды;

- контроль работы паровых и суховоздушных стерилизаторов;

- контроль работы бактерицидных ламп;

- контроль температурного режима работы холодильников и термостатов;

- проверка состояния воздуха производственных помещений и боксов, температурного режима, влажности;

- проверка санитарного состояния помещений, включая условия уборки, дезинфекции, контроль смывов с поверхностей и оборудования.

Результаты контроля фиксируют в специальных журналах.

Правила ведения документации

Ведение лабораторной документации, включая регистрационные и рабочие журналы, осуществляют в соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов.

Требования к материальным ресурсам, необходимым для выполнения диагностических исследований на холеру

Для проведения диагностических исследований на холеру в лабораториях ЛПУ должны быть в наличии:

- питательные среды, зарегистрированные в установленном порядке (приложение 3, 8);

- диагностические препараты, зарегистрированные в установленном порядке (приложение 4, 6, 8);

- химические реактивы (приложение 5);

- приборы, оборудование (приложение 6);

- расходные материалы (приложение 7);

5.1.2. Номенклатура и объем исследований

В лабораториях ЛПУ проводят диагностические исследования материала от лиц, подлежащих обследованию на холеру при проведении эпидемиологического надзора в соответствии с требованиями действующих СП по профилактике холеры, в периоды обследования дифференцированно для территорий, различных по типам эпидемических проявлений холеры.

В лабораториях ЛПУ проводят диагностические исследования материала в следующем объеме:

1) посев на среды накопления и дифференциально-диагностические, выделение культуры, подозрительной на холерный вибрион по морфологическим признакам;

2) идентификация культуры, подозрительной на холерный вибрион, по следующим тестам:

- ферментация на полиуглеводной среде;

- определение индофенолоксидазы;

- микроскопия мазка, окрашенного по Граму,

- слайд-агглютинация с холерными диагностическими сыворотками;

3) экспресс и ускоренная диагностика: методы РИВ и МФА.

5.1.3. Порядок лабораторной диагностики холеры в лабораториях лечебно-профилактических учреждений

Отбор и транспортировка проб клинического материала

При проведении бактериологического анализа на холеру исследуется клинический материал: испражнения, рвотные массы, желчь и секционный материал от умерших, причиной смерти которых явились кишечные инфекции неустановленной этиологии.

Отбор, упаковка и транспортировка проб клинического материала для исследования осуществляются в соответствии с действующими МУК по лабораторной диагностике холеры.

Материал от больных забирает медицинский персонал ЛПУ немедленно при выявлении больного, до начала лечения антибиотиками. Кратность отбора проб - в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими правилами по эпидемиологическому надзору за холерой.

В зависимости от времени забора материала и времени работы лаборатории пробы на исследование отбирают в соответствии со следующей схемой:

1. При круглосуточном режиме работы лаборатории материал забирают в нативном виде, в 5-10 мл 1% пептонной воды рН (транспортная среда) или в 50 мл 1% пептонной воды рН (1-я среда накопления).

2. При односменной работе лаборатории:

а) при взятии материала в 6.00 - 10.00 часов утра и доставке в бактериологическую лабораторию до 10 часов утра материал забирают в 5-10 мл 1% пептонной воды (транспортная среда) или в 50 мл 1% пептонной воды (1-я среда накопления);

б) при взятии материала после 10 часов утра и доставке в течение рабочего дня лаборатории материал забирают в 5-10 мл 1% пептонной воды (транспортная среда);

в) при взятии материала по окончании рабочего дня лаборатории и доставке в лабораторию до 10 часов утра следующего рабочего дня материал забирают в 5-10 мл 1% пептонной воды (транспортная среда);

г) при взятии материала в выходные дни лаборатории и доставке материала до 10 часов утра следующего рабочего дня материал забирают в 50 мл 1% пептонной воды с теллуритом калия (транспортная среда).

Флаконы и пробирки с 1% пептонной водой должны быть этикетированы с указанием названия среды и даты ее изготовления. При этом 1% пептонная вода хранится при температуре не выше 10+-0.2° С.

От больных тяжелой формой материал направляют в лабораторию нативным и в 1% пептонной воде. В транспортную среду вносят 1-2 мл или 1-2 г материала на 5-6 мл среды.

Обильные водянистые испражнения и рвотные массы в количестве 10-20 мл отбирают из индивидуального судна в стерильные контейнеры объемом 60 - 100 мл стерильными ложками или автоматической пипеткой переменного объема.

У больных легкими формами - 1-2 г испражнений собирают в стерильный контейнер объемом 60 - 100 мл или петлю (зонд) ректальную стерильную смачивают стерильным физиологическим раствором и вводят в прямую кишку на глубину 5-6 см. Материал помещают в пробирку с транспортной средой.

Желчь берут при дуоденальном зондировании в лечебном учреждении. В отдельные полимерные контейнеры объемом 60 мл собирают две порции: из желчного пузыря и желчных протоков (В и С). Материал доставляют нативным.

Пробы маркируют, обрабатывают снаружи дезинфицирующим раствором, упаковывают в полиэтиленовый пакет с застежкой-молнией, заполняют бланк-направление и помещают в контейнер (кейс) для транспортировки биологического материала на исследование.

При необходимости пробы сохраняют при комнатной температуре (°С) в биксе, ящике, шкафу в специально выделенной комнате, закрывающейся на замок.

Исследование клинического материала

Профилактические исследования клинического материала на холеру проводят в течение рабочего дня, диагностические исследования материала от больного с подозрением на холеру, а также в случае выделения культуры, подозрительной на холерный вибрион - в условиях круглосуточного режима работы лаборатории с включением экспресс и ускоренных методов диагностики. При исследовании материала от больных холерой (подозрительных) среды накопления с ингибиторами не используются.

Методы исследования клинического материала на холеру в лабораториях ЛПУ: бактериологический и ускоренные (слайд-агглютинация, РИВ и МФА).

1. Исследование клинического материала на холеру при круглосуточном режиме работы лаборатории

I этап исследования

Посев нативного материала (испражнения, рвотные массы и др.) и материала, доставленного в транспортной среде, в первую жидкую среду накопления (1% пептонную воду) и на плотные питательные среды: щелочной агар и элективную среду типа TCBS.

Материал, доставленный в 5 мл 1% пептонной воды полностью засевают в 50 мл среды накопления.

При доставке материала в 50 мл 1% пептонной воды не позже 2-х часов после забора, пробу помещают в термостат на 6 часов (первая среда накопления). При доставке материала в более поздние сроки 5 мл засевают в 50 мл 1% пептонной воды.

Материал от лиц, принимавших антибиотики, активные по отношению к возбудителю холеры, засевают в большой объем жидкой накопительной среды (200-300 мл) и на 2 чашки щелочного агара. Посевы инкубируют при 37°С в течение 24 часов, производя высев через каждые 8-10 часов на пластинки щелочного агара. Вторую среду накопления при этом не используют.

Постановка ускоренных методов исследования с нативным материалом: МФА и РИВ.

При получении положительного результата в двух методах выдают устный предварительный положительный ответ по предусмотренной в учреждении схеме, в соответствии с действующими методическими указаниями по холере.

II этап исследования
(через 6-8 часов от начала исследования)

Высев с первой среды накопления на щелочной агар, элективную среду и во вторую среду накопления (1% пептонную воду).

Постановка ускоренных методов исследования с материалом из I среды накопления при отрицательных результатах в МФА и РИВ на I этапе исследования.

Выдача устного предварительного положительного ответа при положительном результате в двух методах по предусмотренной схеме.

III этап исследования
(через 12-16 часов от начала исследования)

Высев из второй среды накопления на щелочной агар.

Просмотр посевов на щелочном агаре, засеянных на 1-ом этапе исследования, в косо проходящем свете стереоскопического микроскопа.

Производят отбор подозрительных колоний на полиуглеводную среду и щелочной или другой питательный агар для накопления культур.

При наличии достаточного количества подозрительных колоний ставят следующие тесты:

- определение индофенолоксидазы;

- микроскопия мазка, окрашенного по Граму;

- слайд-агглютинация с сыворотками холерными 01 серогруппы (при положительном результате - с Инаба, Огава), RO, при отрицательном - с сывороткой 0139 серогруппы;

- постановка МФА, РИВ.

Выдача устного предварительного положительного ответа при положительном результате в двух методах (наличие индофенолоксидазы, положительный результат слайд-агглютинации, МФА или РИВ) по предусмотренной схеме.

IV этап исследования
(через 18-24 часа от начала исследования)

Просмотр посевов на щелочном агаре в косо проходящем свете стереоскопического микроскопа и на элективной среде, сделанных на I-II этапах исследования.

Отбор колоний, подозрительных на колонии холерных вибрионов, постановка тестов, предусмотренных на III этапе исследования.

Отсев подозрительных на холерные вибрионы колоний на одну из полиуглеводных сред и на щелочной агар для накопления культуры.

Выдача устного предварительного положительного ответа об обнаружении в исследуемом материале культур, подозрительных на холерные вибрионы 01, RO или 0139 серогруппы на основании результатов следующих тестов:

- характерные морфологические и культуральные признаки;

- положительный тест на индофенолоксидазу;

- положительная реакция слайд-агглютинации с соответствующими холерными диагностическими сыворотками;

- положительные результаты ускоренной диагностики методами МФА и РИВ.

V этап исследования
(через 24-36 часов от начала исследования)

Отбор культур с характерным ростом на полиуглеводной среде и щелочном агаре, постановка тестов, предусмотренных на III этапе исследования.

Выдача устного предварительного положительного ответа об обнаружении в исследуемом материале культур, подозрительных на холерные вибрионы 01, RO или 0139 серогруппы на основании результатов следующих тестов:

- характерные морфологические и культуральные признаки;

- положительный тест на индофенолоксидазу;

- положительная реакция слайд-агглютинации с соответствующими холерными диагностическими сыворотками;

- положительные результаты ускоренной диагностики методами МФА и РИВ.

Подготовка выделенной культуры к транспортированию.

Передача выделенной культуры для идентификации в установленном порядке.

2. Исследование клинического материала на холеру при односменной работе лаборатории

В течение рабочей недели для отбора проб используют 1% пептонную воду без теллурита калия в объеме 5-10 мл (транспортная среда) или 50 мл (среда накопления)

В качестве 1-й или 2-й среды накопления используют 1% пептонную воду (рН 8,4+-0,1) с теллуритом калия в конечной концентрации 1:100000 - 1:200000 в соответствии с результатами его контроля.

1-й вариант. Клинический материал поступил в лабораторию до 10 часов утра. Время взятия материала - 6.00-10.00 часов утра.

I этап исследования

а) Материал доставлен в транспортной среде (5-10 мл 1% пептонной воды) или нативным (испражнения, рвотные массы и др.).

Посев материала в 50 мл 1% пептонной воды - 1-я среда накопления; кроме того, нативный материал засевают на плотные питательные среды: щелочной агар и элективную среду типа TCBS.

б) Материал доставлен не позже 2-х часов после забора в 50 мл 1% пептон ной воды. Помещают в термостат на инкубацию как 1-ю среду накопления.

II этап исследования
через 6 часов (в течение 1-го рабочего дня)

Пересев с 1-й среды накопления во 2-ю среду накопления с теллуритом калия и высев на щелочной агар и элективную среду типа TCBS.

III этап исследования
через 24-26 часов от начала исследования (в начале 2-го рабочего дня)

Высев со 2-ой среды накопления на щелочной агар и элективную среду типа TCBS.

Просмотр посевов на щелочном агаре и элективной среде, засеянных на I и II этапах исследования, в косо проходящем свете стереоскопического микроскопа.

Отсев колоний, подозрительных на колонии холерных вибрионов, на одну из полиуглеводных сред и на щелочной агар для накопления культуры.

При достаточном количестве подозрительные на холерные вибрионы колонии изучают с использованием следующих тестов:

- определение индофенолоксидазы;

- микроскопия мазка, окрашенного по Граму;

- слайд-агглютинация с сыворотками холерными 01 серогруппы (при положительном результате - с Инаба, Огава), 0139 серогруппы и RO.

Выдача устного предварительного положительного ответа об обнаружении в исследуемом материале культур, подозрительных на холерные вибрионы 01, RO или 0139 серогруппы на основании результатов следующих тестов:

- характерные морфологические и культуральные признаки;

- положительный тест на индофенолоксидазу;

- положительная реакция слайд-агглютинации с соответствующими холерными диагностическими сыворотками.

IV этап исследования
через 48-50 часов от начала исследования (в течение 3-го рабочего дня)

Отбор культур с характерным ростом на полиуглеводной среде и щелочном агаре, постановка тестов, предусмотренных на III этапе исследования.

Просмотр посевов на щелочном агаре и элективной среде, сделанных на I-III этапах исследования, в косо проходящем свете стереоскопического микроскопа.

Отбор со щелочного агара и элективной среды подозрительных на холерные вибрионы колоний на одну из полиуглеводных сред и на щелочной агар для накопления культуры.

Подозрительные на холерные вибрионы колонии изучают с использованием следующих тестов:

- определение индофенолоксидазы;

- микроскопия мазка, окрашенного по Граму;

- слайд-агглютинация с сыворотками холерными 01 серогруппы (при положительном результате - с Инаба, Огава), 0139 серогруппы и RO.

Выдача предварительного положительного ответа об обнаружении в исследуемом материале культур, подозрительных на холерные вибрионы Ol, R0 или 0139 серогруппы на основании результатов следующих тестов:

- характерные морфологические и культуральные признаки;

- положительный тест на индофенолоксидазу;

- положительная реакция слайд-агглютинации с соответствующими холерными диагностическими сыворотками.

V этап исследования
через 72-74 часа (в течение 4-го рабочего дня)

Отбор культур с характерным ростом на полиуглеводной среде и щелочном агаре и изучение их по тестам, указанным для IV этапа исследования.

Подготовка выделенной культуры к транспортированию. Передача выделенной культуры для дальнейшей идентификации в установленном порядке возможна на любом этапе.

2-й вариант. Клинический материал поступил после 10 часов утра, в течение рабочего дня лаборатории. Время взятия материала - 10.00- до конца рабочего дня лаборатории

Материал доставлен в транспортной среде (5-10 мл 1% пептонной воды).

I этап исследования
(в течение 1-го рабочего дня)

Посев 5-10 мл транспортной среды с материалом в 50 мл 1% пептонной воды с теллуритом калия - 1 -я среда накопления и высев на щелочной агар и элективную среду типа TCBS.

II этап исследования
через 24-26 часов от начала исследования (в начале 2-го рабочего дня)

Высев с 1-й среды накопления во 2-ю среду накопления без теллурита калия, на щелочной агар и элективную среду типа TCBS.

Просмотр в косо проходящем свете стереоскопического микроскопа посевов на щелочном агаре и элективной среде, сделанных на I этапе исследования.

Отсев подозрительных на холерные вибрионы колоний на полиуглеводную среду и щелочной или другой питательный агар для накопления культуры.

Подозрительные на холерные вибрионы колонии изучают с использованием следующих тестов:

- определение индофенолоксидазы;

- микроскопия мазка, окрашенного по Граму;

- слайд-агглютинация с сыворотками холерными Ol серогруппы (при положительном результате - с Инаба, Огава), 0139 серогруппы и RO.

Выдача предварительного положительного ответа об обнаружении в исследуемом материале культур, подозрительных на холерные вибрионы 01, RO или 0139 серогруппы на основании результатов следующих тестов:

- характерные морфологические и культуральные признаки;

- положительный тест на индофенолоксидазу;

- положительная реакция слайд-агглютинации с соответствующими холерными диагностическими сыворотками.

III этап исследования
через 6 часов инкубации (в конце 2-го рабочего дня)

Высев со 2-й среды накопления на щелочной агар.

IV этап исследования
через 48-50 часов от начала исследования (в течение 3-го рабочего дня)

Отбор культур с характерным ростом на полиуглеводной среде и щелочном агаре, постановка тестов, предусмотренных на II этапе исследования.

Просмотр посевов в косо проходящем свете стереоскопического микроскопа на щелочном агаре и элективной среде, засеянных на II и III этапах исследования.

Отсев подозрительных на холерные вибрионы колоний на полиуглеводную среду и щелочной или другой питательный агар для накопления культуры.

Подозрительные на холерные вибрионы колонии изучают с использованием следующих тестов:

- определение индофенолоксидазы;

- микроскопия мазка, окрашенного по Граму;

- слайд-агглютинация с сыворотками холерными Ol серогруппы (при положительном результате - с Инаба, Огава), 0139 серогруппы и RO.

Выдача устного предварительного положительного ответа об обнаружении в исследуемом материале культур, подозрительных на холерные вибрионы 01, R0 или 0139 серогруппы на основании результатов следующих тестов:

- характерные морфологические и культуральные признаки;

- положительный тест на индофенолоксидазу;

- положительная реакция слайд-агглютинации с соответствующими холерными диагностическими сыворотками.

V этап исследования
через 72-74 часа (в течение 4-го рабочего дня)

Отбор культур с характерным ростом на полиуглеводной среде и щелочном агаре.

Изучение по тестам, предусмотренным на IV этапе.

Подготовка выделенной культуры к транспортированию. Передача выделенной культуры для дальнейшей идентификации в установленном порядке возможна на любом этапе.

3-й вариант. Время взятия материала - по окончании рабочего дня лаборатории. Клинический материал доставлен в лабораторию до 10 часов утра следующего рабочего дня

I этап исследования
(1-й рабочий день)

Материал доставлен в транспортной среде (5-10 мл 1% пептонной воды без теллурита калия).

Посев материала в 50 мл 1% пептонной воды (1-я среда накопления), на щелочной агар и элективную среду типа TCBS.

II этап исследования
(через 6 часов от начала исследования) (в течение 1-го рабочего дня)

Пересев с 1-ой среды накопления во 2-ю среду накопления (1% пептонная вода с теллуритом калия), высев на щелочной агар и элективную среду типа TCBS.

III этап исследования
через 24-26 часов от начала исследования (в начале 2-го рабочего дня)

Высев со 2-ой среды накопления на щелочной агар.

Просмотр в косо проходящем свете стереоскопического микроскопа посевов на щелочном агаре и на элективной среде, засеянных на I и II этапах исследования.

Отсев подозрительных на холерные вибрионы колоний на полиуглеводную среду и на щелочной или другой питательный агар для накопления культуры.

Подозрительные на холерные вибрионы колонии изучают с использованием следующих тестов:

- микроскопия мазка, окрашенного по Граму;

- определение индофенолоксидазы;

- слайд-агглютинация с сыворотками холерными 01 серогруппы (при положительном результате - с Инаба, Огава), 0139 серогруппы и RO.

При положительном результате в двух методах - выдача устного предварительного положительного ответа по предусмотренной схеме.

IV этап исследования
через 48-50 часов от начала исследования (в течение 3-го рабочего дня)

Отбор культур с характерным ростом на полиуглеводной среде и щелочном агаре, постановка тестов, предусмотренных на III этапе исследования.

Просмотр в косо проходящем свете стереоскопического микроскопа посевов на щелочном агаре и элективной среде.

Отсев на полиуглеводную среду и щелочной или другой питательный агар для накопления культуры, подозрительной на холерные вибрионы. Определение индофенолоксидазы. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму.

- слайд-агглютинация с сыворотками холерными 01 серогруппы (при положительном результате - с Инаба, Огава), 0139 серогруппы и RO.

Выдача предварительного положительного ответа об обнаружении в исследуемом материале культур, подозрительных на холерные вибрионы 01, R0 или 0139 серогруппы на основании результатов следующих тестов:

- характерные морфологические и культуральные признаки;

- положительный тест на индофенолоксидазу;

- положительная реакция слайд-агглютинации с соответствующими холерными диагностическими сыворотками.

V этап исследования
через 72-74 часа от начала исследования (в течение 4-го рабочего дня)

Отбор культур с характерным ростом на полиуглеводной среде и щелочном агаре. Изучение культур по тестам предыдущего этапа.

Подготовка выделенной культуры к транспортированию.

Передача выделенной культуры для дальнейшей идентификации в установленном порядке возможна на любом этапе.

4-й вариант. Время взятия материала - выходные дни лаборатории. Клинический материал поступил до 10 часов утра следующего рабочего дня.

I этап исследования
(1-й рабочий день)

Материал доставлен в транспортной среде (50 мл 1% пептонной воды с теллуритом калия).

Посев 5-10 мл среды с материалом в 50 мл 1% пептонной воды -1-я среда накопления.

II этап исследования
через 6 часов от начала исследования (в течение 1-го рабочего дня)

Пересев с 1-ой среды накопления во 2-ю среду накопления (1% пептонная вода с теллуритом калия), высев на щелочной агар и элективную среду типа TCBS.

III этап исследования
через 24-26 часов от начала исследования (в начале 2-го рабочего дня)

Высев со 2-ой среды накопления на щелочной агар.

Просмотр в косо проходящем свете стереоскопического микроскопа посевов на щелочном агаре и элективной среде типа TCBS.

Отсев колоний, подозрительных на колонии холерного вибриона, на полиуглеводную среду и щелочной или другой питательный агар для накопления культуры.

При достаточном количестве подозрительных на холерные вибрионы колоний ставят тесты:

- определение индофенолоксидазы;

- микроскопия мазка, окрашенного по Грамму;

- слайд-агглютинация с сыворотками холерными 01 серогруппы (при положительном результате - с Инаба, Огава), 0139 серогруппы и RO.

Выдача устного предварительного положительного ответа по предусмотренной схеме.

IV этап исследования
через 48-50 часов от начала исследования (в течение 3-го рабочего дня)

Отбор культур с характерным ростом на полиуглеводной среде и щелочном агаре, постановка тестов, предусмотренных на III этапе исследования.

Просмотр посевов в косо проходящем свете стереоскопического микроскопа на щелочном агаре и на элективной среде, засеянных на II и III этапах исследования.

Отсев колоний, подозрительных на колонии холерного вибриона, на полиуглеводную среду и на щелочной или другой питательный агар для накопления культуры.

Определение индофенолоксидазы.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму.

Слайд-агглютинация с сыворотками холерными Ol серогруппы (при положительном результате - с Инаба, Огава), 0139 серогруппы и RO.

Выдача предварительного положительного ответа по предусмотренной схеме.

V этап исследования
через 72-74 часа от начала исследования (в течение 4-го рабочего дня)

Отбор культур с характерным ростом на полиуглеводной среде и щелочном агаре.

Изучение культуры по тестам, предусмотренным на 1 этапе.

Передача выделенной культуры для дальнейшей идентификации в установленном порядке возможна на любом этапе.

5.1.4. Оформление результатов исследования

Регистрация результатов анализа в лаборатории ЛПУ производится по учетным формам в соответствии с действующими МУК по лабораторной диагностике холеры. Выдача ответов для историй болезней - по унифицированным формам.

5.1.5. Порядок взаимодействия лечебно-профилактических учреждений с учреждениями Роспотребнадзора

Информация о выделенной в лаборатории ЛПУ культуре холерного вибриона передается в соответствии со схемой выдачи результатов исследований (приложение 9).

Культуры холерных вибрионов направляют в лаборатории ООИ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте, при ее отсутствии в лаборатории Регионального центра по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности или Центра индикации и диагностики опасных инфекционных болезней (территориальное противочумное учреждение). Передачу и транспортирование осуществляют в соответствии с действующими СП по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.

5.2. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальном образовании (городе, административном районе) в субъекте Российской Федерации

5.2.1. Требования к лабораториям филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальном образовании (городе, административном районе) в субъекте Российской Федерации, осуществляющим бактериологические исследования на холеру

Наличие разрешительных и регламентирующих работу документов

ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте, на базе филиалов которого функционируют бактериологические лаборатории, должен иметь лицензию на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей III-IV групп патогенности (опасности).

Бактериологические лаборатории филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальном образовании в субъекте Российской Федерации должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими СП о порядке выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных болезней человека I-IV групп патогенности (опасности).

Лаборатории филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальном образовании в субъекте Российской Федерации должны быть аккредитованы на техническую компетентность в установленном порядке в соответствии с действующей законодательной базой Российской Федерации.

Учет, хранение, передача и транспортирование выделенных культур, подозрительных на холерные вибрионы, должны осуществляться в соответствии с действующими СП по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.

Утилизация отходов должна осуществляться в соответствии с действующими СанПиН по сбору, хранению и удалению отходов лечебно-профилактических учреждений.

Проведение исследований на всех этапах: отбор проб, их хранение, доставка в лабораторию, регистрация, порядок исследования, выдача результатов, взаимодействие с учреждениями Роспотребнадзора должны соответствовать требованиям действующих нормативных и распорядительных документов.

Требования к специалистам и персоналу, участвующим в выполнении исследований на холеру

Исследования на холеру могут выполнять специалисты не моложе 18 лет с высшим и средним медицинским, биологическим образованием, окончившие курсы по специальности "Бактериология", имеющие допуск к работе с ПБА III-IV групп на основании приказа руководителя учреждения.

Инженерно-технический персонал, дезинфекторы и санитарки проходят специальную подготовку по месту работы в соответствии с должностными обязанностями.

Специалисты, осуществляющие деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных болезней, должны повышать квалификацию не реже одного раза в 5 лет и иметь сертификат специалиста.

Необходимый уровень подготовки специалистов с высшим медицинским (биологическим) образованием и средним медицинским образованием, и повышение их квалификации по лабораторной диагностике холеры представлены в приложении 2.

Требования к знаниям и умениям специалистов, выполняющих бактериологические исследования на холеру, приведены в приложении 3.

Требования к обеспечению безопасности работы персонала

Каждая лаборатория должна иметь пакет документов, определяющих режим безопасной работы сотрудников с учетом характера работ, особенностей технологии, свойств микроорганизмов. Документы должны быть согласованы с комиссией по контролю соблюдения требований биологической безопасности, специалистами по охране труда, противопожарным мероприятиям и утверждены руководителем учреждения. Результаты проверок знаний правил техники безопасности персонала при проведении работ фиксируются в специальном журнале.

Все сотрудники должны выполнять требования по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным или зараженным возбудителями инфекционных болезней III-1V групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими нормативными документами.

Порядок организации внутреннего контроля качества лабораторных исследований

Контроль качества диагностических исследований на холеру в лабораториях филиалов ФГУЗ в субъекте Российской Федерации включает:

- контроль качества питательных сред, диагностических препаратов и тест-систем, дистиллированной воды, дезинфицирующих средств, химических реактивов;

поверка средств измерений;

- контроль качества стерилизации фильтровальных установок, лабораторной посуды;

- контроль качества стерилизации паровых и суховоздушных стерилизаторов;

- контроль работы бактерицидных ламп;

- контроль температурного режима работы холодильников и термостатов;

- проверка состояния воздуха производственных помещений и боксов, температурного режима, влажности;

- проверка санитарного состояния помещений, включая условия уборки, дезинфекции, контроль смывов с поверхностей и оборудования.

Результаты контроля фиксируют в специальных журналах.

Правила ведения документации

Ведение лабораторной документации, включая регистрационные и рабочие журналы, осуществляют в соответствии с требованиями действующих методических документов.

Требования к материальным ресурсам, необходимым для выполнения диагностических исследований на холеру

Для проведения диагностических исследований на холеру в лабораториях должны быть в наличии:

- питательные среды, зарегистрированные в установленном порядке и прошедшие контроль качества (приложение 3, 8);

- диагностические препараты, тест-системы и антибактериальные препараты, зарегистрированные в установленном порядке (приложение 4, 7, 9);

- химические реактивы (приложение 5);

- приборы, оборудование (приложение 6);

- расходные материалы (приложение 7).

5.2.2. Номенклатура и объем исследований

Лаборатории филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальном образовании в субъекте Российской Федерации при осуществлении эпидемиологического надзора проводят плановые профилактические исследования на холеру в сроки, определённые для территорий, различных по типам эпидемических проявлений холеры в действующих СП:

- материала от лиц, подлежащих лабораторному обследованию;

- проб из объектов окружающей среды.

В лабораториях филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальном образовании, (городе, административном районе) в субъекте проводят диагностические исследования материала в следующем объеме:

1) посев на среды накопления и дифференциально-диагностические, выделение культуры, подозрительной на возбудителя холеры;

2) идентификация культуры, подозрительной на возбудителя холеры, по следующим тестам:

- микроскопия мазка, окрашенного по Граму;

- выявление индофенолоксидазы;

- слайд-агглютинация с холерными диагностическими сыворотками;

3) экспресс и ускоренная диагностика: методы МФА и РИВ.

5.2.3. Порядок лабораторной диагностики холеры в лабораториях филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальном образовании (городе, административном районе) в субъекте Российской Федерации

Порядок исследования клинического материала

1. Отбор проб клинического материала

При проведении бактериологического анализа на холеру исследуется клинический материал: испражнения, рвотные массы, желчь.

Отбор, упаковка проб клинического материала для исследования, транспортировка, форма направления - в соответствии с действующими МУК по лабораторной диагностике холеры.

Материал от больных с дисфункцией кишечника забирает медицинский персонал ЛПУ в соответствии с разделом 5.1.3.

2. Исследование клинического материала

Методы исследования клинического материала на холеру в лабораториях филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальных образованиях (городах и административных районах субъекта, объединенных по территориальному признаку)": бактериологический и ускоренные (слайд-агглютинация, МФА и РИВ).

При выделении культур холерного вибриона от людей лаборатории переходят на круглосуточную работу.

Порядок исследования материала от лиц, подлежащих обследованию при эпидемиологическом надзоре за холерой, при круглосуточной работе лаборатории осуществляется в соответствии с изложенным в п. 5.1.3.2. (1. Исследование клинического материала на холеру при круглосуточном режиме работы лаборатории).

Порядок исследования на холеру материала от лиц, подлежащих обследованию при эпидемиологическом надзоре, при односменной работе лаборатории осуществляется в зависимости от времени забора и доставки материала в лабораторию - варианты 1-4, изложенные в п. 5.1.3.2. (2. Исследование клинического материала при осуществлении эпидемиологического надзора за холерой при односменной работе лаборатории).

Культуры, подозрительные на холерные вибрионы передают для дальнейшей идентификации в установленном порядке.

Регистрация результатов анализа и выдача ответов производится по учетным формам, предусмотренным в действующих МУК по лабораторной диагностике холеры.

Порядок исследования на холеру проб из объектов окружающей среды

1. Отбор и транспортировка проб из объектов окружающей среды Отбор и доставка для исследования проб воды из поверхностных водоёмов, хозяйственно-бытовых и сточных вод, содержимого выгребных туалетов, ила, гидробионтов, мух, смывов с объектов окружающей среды, пищевых продуктов, и др. и форма направления - в соответствии с действующими МУК по лабораторной диагностике холеры.

2. Исследование проб воды из поверхностных водоемов

I этап исследования

Посевы проб воды из поверхностных водоемов с целью первичного накопления холерных вибрионов в зависимости от времени доставки (варианты):

1 вариант - к пробе воды добавляют раствор основного пептона до 1% концентрации; определяют рН; подщелачивают 10% раствором едкого натра до рН (1-я среда накопления). Время инкубации в 1-й среде накопления - 8-10 ч.

2 вариант - в воду добавляют раствор основного пептона до 1 % концентрации и теллурит калия из рабочего разведения 1:1000 до конечной концентрации 1: 100000 или 1:200000 в соответствии с результатами его контроля; устанавливают рН (1-я среда накопления). Время инкубации в 1-й среде накопления - 18-24 ч.

3 вариант - производят фильтрование воды через мембранные фильтры N 2 или N 3, смыв с фильтров сеют в 1-ю среду накопления (1% пептонная вода рН ) и на щелочной агар.

II этап исследования

1 вариант - через 8-10 часов от начала исследования:

- пересев с 1-й среды накопления во 2-ю среду накопления (1% пептонную воду с теллуритом калия и без него; при этом время инкубации в среде без теллурита калия - 6 часов, а с теллуритом калия - 18-20 часов) и на щелочной агар;

2 вариант - через 18-24 часов от начала исследования:

- пересев с 1-й среды накопления во 2-ю среду накопления (1% пептонную воду без теллурита калия; при этом время инкубации в среде без теллурита калия - 6-8 часов) и на щелочной агар.

3 вариант - через 12-18 часов от начала исследования:

- пересев с 1-й среды накопления во 2-ю среду накопления и на щелочной агар.

При интенсивном бактериальном загрязнении проб используют 3-ю среду накопления.

III этап исследования

Высев со 2-й среды накопления на щелочной агар.

IV этап исследования

Отбор колоний, подозрительных на колонии холерного вибриона, с щелочного агара в косо проходящем свете стереоскопического микроскопа.

Определение индофенол оксид азы.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму.

Слайд-агглютинация с сыворотками холерными Ol серогруппы (при положительном результате - с Инаба, Огава), RO, 0139 серогруппы.

Возможно использование методов МФА и РИВ.

Выдача устного предварительного положительного ответа по предусмотренной схеме об обнаружении в исследуемых пробах культур, подозрительных на холерные вибрионы Ol, RO или 0139 серогруппы, на основании результатов следующих тестов:

- характерные морфологические и культуральные признаки;

- положительный тест на индофенолоксидазу;

- положительная реакция слайд-агглютинации с соответствующими холерными диагностическими сыворотками;

- положительные результаты ускоренной диагностики методами МФА и РИВ.

Отсев колоний, подозрительных на колонии холерного вибриона, на одну из полиуглеводных сред и на щелочной агар для накопления чистой культуры.

V этап исследования

Отбор культуры с характерным ростом на полиуглеводной среде и щелочном агаре.

Определение индофенолоксидазы.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму.

Слайд-агглютинация с сыворотками холерными Ol серогруппы (при положительном результате - с Инаба, Огава), RO, 0139 серогруппы.

Возможно использование методов МФА и РИВ.

Выдача предварительного положительного ответа об обнаружении в исследуемых пробах культур, подозрительных на холерные вибрионы Ol, RO или 0139 серогруппы на основании результатов следующих тестов:

- характерные морфологические и культуральные признаки;

- положительный тест на индофенолоксидазу;

- положительная реакция слайд-агглютинации с соответствующими холерными диагностическими сыворотками;

- положительные результаты ускоренной диагностики методами МФА и РИВ.

Подготовка выделенной культуры к транспортированию.

Передача выделенной культуры для дальнейшей идентификации в установленном порядке возможна на любом этапе.

3. Исследование хозяйственно-бытовых сточных вод

Подготовка проб сточной воды. Фильтрация сточной воды (1 л) через фильтр для освобождения от механических примесей (при необходимости).

При заборе сточных вод марлевыми тампонами, их помещают в емкости с накопительной средой (1% раствор пептона); устанавливают рН (1-я среда накопления). Время инкубации 1-ой среды накопления - 8-10 часов, в случае добавления теллурита калия - 18-24 часа.

Далее этапы исследования хозяйственно-бытовых сточных вод осуществляются в соответствии с изложенными в п. 5.2.3.2. пп. 2 (Порядок исследования проб воды из поверхностных водоемов).

5.2.4. Оформление результатов исследования

Регистрация результатов анализа в лабораториях филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальном образовании в субъекте Российской Федерации производится по учетным формам в соответствии с действующими МУК по лабораторной диагностике холеры.

5.2.5. Порядок взаимодействия филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальном образовании (городе, административном районе) в субъекте Российской Федерации с учреждениями Роспотребнадзора

Информация о культуре холерного вибриона, выделенной в лаборатории филиала ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальном образовании в субъекте Российской Федерации из объектов окружающей среды передаётся в соответствии со схемой выдачи результатов исследований на холеру (приложение 10).

Культура холерного вибриона направляется в лабораторию ООИ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации, а при ее отсутствии в Региональный центр по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности или Центр индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней (региональное противочумное учреждение). Доставку осуществляют в соответствии с действующими СП по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.

5.3. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации

5.3.1. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации, в структуре которых отсутствуют отделы и лаборатории особо опасных инфекций

Лаборатории ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, в структуре которых отсутствуют отделы и лаборатории особо опасных инфекций (имеющие санитарно-эпидемиологическое заключение на право работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности), при осуществлении эпидемиологического надзора за холерой проводят плановые профилактические исследования на холеру материала от лиц, подлежащих обследованию, и проб из объектов окружающей среды до этапа выделения культуры в следующем объеме:

1. Посев на среды накопления и элективную среду типа TCBS, выделение культуры, подозрительной на холерный вибрион.

2. Идентификация культуры, подозрительной на холерный вибрион, по следующим тестам:

- микроскопия мазка, окрашенного по Граму;

- выявление индофенолоксидазы;

- слайд-агглютинация с холерными диагностическими сыворотками;

- ускоренная диагностика методами МФА и РИВ.

Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, в структуре которых отсутствуют отделы или лаборатории особо опасных инфекций, соответствует порядку для лабораторий филиалов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальных образованиях в субъектах Российской Федерации (раздел 5.2).

5.3.2. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий особо опасных инфекций ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации

5.3.2.1. Требования к лабораториям особо опасных инфекций ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации, осуществляющим бактериологические исследования на холеру

Наличие разрешительных и регламентирующих работу документов

ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации, на базе которого функционируют лаборатории ООИ, должны иметь лицензию на осуществление деятельности, связанную с использованием возбудителей II-IV групп патогенности (опасности).

Лаборатории ООИ должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с микроорганизмами II-IV групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими СП о порядке выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I-IV групп патогенности (опасности).

Лаборатории ООИ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации должны быть аккредитованы на техническую компетентность в установленном порядке в соответствии с действующей законодательной базой Российской Федерации.

Учет, хранение, передача и транспортирование выделенных культур холерных вибрионов должны осуществляться в соответствии с действующими СП по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.

Утилизация отходов должна осуществляться в соответствии с действующими СанПиН по сбору, хранению и удалению отходов лечебно-профилактических учреждений.

Проведение исследований на всех этапах: отбор проб, их хранение, доставка в лабораторию, регистрация, порядок исследования, выдача результатов, взаимодействие с учреждениями Роспотребнадзора должны соответствовать требованиям, действующих нормативных и распорядительных документов.

Требования к специалистам и персоналу, участвующим в выполнении исследований на холеру

Исследования на холеру могут выполнять специалисты не моложе 18 лет с высшим и средним медицинским, биологическим образованием, окончившие курсы специализации по особо опасным инфекциям, имеющие допуск к работе с ПБА II-IV групп на основании приказа руководителя учреждения.

Инженерно-технический персонал, дезинфекторы и санитарки проходят специальную подготовку по месту работы в соответствии с должностными обязанностями.

Специалисты, осуществляющие деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных болезней, должны повышать квалификацию не реже одного раза в 5 лет и иметь сертификат специалиста.

Необходимый уровень подготовки специалистов с высшим медицинским (биологическим) образованием и средним медицинским образованием, повышение их квалификации по лабораторной диагностике холеры представлен в приложении 1.

Требования к знаниям и умениям специалистов лаборатории ООИ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии", выполняющих бактериологические исследования на холеру, приведены в приложении 2.

Требования к обеспечению безопасности работы персонала

Каждая лаборатория должна иметь пакет документов, определяющих режим безопасной работы сотрудников с учетом характера работ, особенностей технологии, свойств микроорганизмов. Документы должны быть согласованы с комиссией по контролю требований биологической безопасности, специалистами по охране труда, противопожарным мероприятиям и утверждены руководителем учреждения. Результаты проверок знаний правил техники безопасности персонала при проведении работ фиксируются в специальном журнале.

Все сотрудники должны выполнять требования по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным и зараженным возбудителями инфекционных болезней II-IV групп патогенности (опасности), в соответствии с действующими нормативными документами.

Порядок организации внутреннего контроля качества лабораторных исследований

Контроль качества диагностических исследований на холеру в лабораториях ООИ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" включает:

- контроль качества питательных сред, диагностических препаратов и тест-систем, эталонных штаммов, дисков с антибактериальными препаратами, дистиллированной воды, дезинфицирующих средств, химических реактивов;

- контроль эффективности мембранных фильтров;

- своевременная поверка средств измерений, аттестация испытательного оборудования;

- контроль качества стерильности фильтровальных установок, лабораторной посуды;

- контроль качества стерилизации паровых и суховоздушных стерилизаторов;

- контроль работы бактерицидных ламп;

- контроль температурного режима работы холодильников и термостатов;

- проверка состояния воздуха производственных помещений и боксов, температурного режима, влажности;

- проверка санитарного состояния помещений, включая условия уборки, дезинфекции, контроль смывов с поверхностей и оборудования.

Результаты контроля фиксируют в специальных журналах.

Правила ведения документации

Ведение лабораторной документации, включая регистрационные и рабочие журналы, осуществляют в соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов.

Требования к материальным ресурсам, необходимым для выполнения диагностических исследований на холеру

Для проведения диагностических исследований на холеру в лабораториях должны быть в наличии:

- питательные среды, зарегистрированные в установленном порядке (приложение 3, 8);

- диагностические препараты, тест-системы, антибактериальные препараты, зарегистрированные в установленном порядке (приложение 4, 7, 8);

- химические реактивы (приложение 5);

- приборы, оборудование (приложение 6);

- расходные материалы (приложение 7);

5.3.2.2. Номенклатура и объем исследований

Лаборатории ООИ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, проводят:

- исследование материала от больных и умерших с подозрением на холеру;

- профилактические исследования материала от лиц, подлежащих обследованию на холеру в соответствии с требованиями эпиднадзора (по согласованию);

- профилактические исследования проб из объектов окружающей среды;

- идентификацию культур холерных вибрионов по сокращенной схеме с определением эпидемической значимости в ПЦР по наличию генов ctxA и tcpA;

- контроль качества питательных сред.

5.3.2.3. Порядок диагностических исследований на холеру в лабораториях особо опасных инфекций ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации

Порядок исследования клинического материала осуществляется в соответствии с изложенным в п. 5.2.3.1.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "п. 5.2.3"

Порядок бактериологического анализа на холеру проб из объектов окружающей среды соответствует п. 5.2.3.2.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "п. 5.2.3"

В порядок бактериологического исследования на холеру (клинического материала и проб из объектов окружающей среды) дополнительно включены тесты идентификации культур холерных вибрионов, выделенных на различных этапах, а также культур, поступивших из ЛПУ и филиалов ФБУЗ:

- изучение культуральных, морфологических свойств и подвижности микробных клеток;

- определение типа расщепления глюкозы (тест Хью-Лейфсона);

- определение ферментации углеводов и многоатомных спиртов (сахарозы, маннозы, арабинозы и маннита);

- определение декарбоксилазной и дигидролазной активности по отношению к аминокислотам (аргинин, лизин, орнитин);

- постановка развернутой реакции агглютинации с холерными агглютинирующими сыворотками 01, Инаба, Огава, R0 и реакции слайд-агглютинации с холерной сывороткой 0139 серогруппы;

- оценка эпидемической значимости культуры комплексным методом - по гемолитической активности в пробе Грейга, чувствительности к холерным эльтор фагам и ctx" (кроме холерных вибрионов 0139), в ПЦР на наличие генов ctxA и tcpA, в реакции объемной агломерации с полимерным антилипазным иммуноглобулиновым диагностикумом (РАО);

- определение принадлежности к биовару холерных вибрионов 01 серогруппы (определение чувствительности к диагностическим бактериофагам классическому и эльтор, постановка реакции гемагглютинации с куриными эритроцитами, определение чувствительности к 50 ед/мл полимиксина В, постановка реакции Фогес-Проскауэра);

- определение чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом;

- ИХ-тест на определение 01 серогруппы (при положительном результате -ИХ- тест на определение серовара Инаба, Огава) или 0139 серогрупп.

5.3.2.4. Оформление результатов исследования

Регистрация результатов анализа в лаборатории ООИ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" производится по учетным формам в соответствии с действующими МУК по лабораторной диагностике холеры.

5.3.2.5. Порядок взаимодействия лабораторий особо опасных инфекций ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации с учреждениями Роспотребнадзора

Информация о выделенных или идентифицированных культурах холерного вибриона передается в соответствии со схемой выдачи результатов исследований на холеру (приложение 11) и направляется в Референс-центр по мониторингу за холерой.

Культуры холерного вибриона, выделенные от людей, из объектов окружающей среды и идентифицированные в лаборатории ООИ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации направляют в Региональный центр по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности или Центр индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней (региональное противочумное учреждение). Срок доставки эпидемически значимых культур - не более 5 суток, остальные культуры доставляются не позднее одного месяца. Передачу и транспортирование осуществляют в соответствии с действующими СП по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.

6. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий регионального уровня

6.1. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II-IV групп патогенности в федеральных округах

Лаборатории Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II-IV групп патогенности осуществляют:

- диагностические исследования материала от больных и умерших с подозрением на холеру;

- профилактические исследования материала от лиц, подлежащих обследованию на холеру в соответствии с требованиями эпидемиологического надзора (по согласованию);

- профилактические исследования проб из объектов окружающей среды в соответствии с требованиями эпидемиологического надзора;

- идентификацию культур холерных вибрионов по полной схеме;

- контроль качества питательных сред.

Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II-IV групп патогенности в федеральных округах соответствует п. 4.3.2. "Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий особо опасных инфекций ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации.

Культуры холерного вибриона Ol и 0139 серогрупп, выделенные от людей, из объектов окружающей среды и идентифицированные в лаборатории Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II-IV групп патогенности передают в Региональный центр по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности или Центр индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней (региональное противочумное учреждение). Срок доставки эпидемически значимых культур - не более 5 суток, остальные культуры доставляются не позднее одного месяца. Передачу и транспортирование осуществляют в соответствии с действующими СП по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.

6.2. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности и Центров индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней

6.2.1. Требования к лабораториям Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности и Центров индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней

Наличие разрешительных и регламентирующих работу документов

Учреждения, на базе которых функционируют Региональные центры по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней I - II групп патогенности и Центры индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней, должны иметь лицензию на деятельность, связанную с использованием возбудителей I - II групп патогенности (опасности).

Лаборатории Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности и Центров индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с микроорганизмами -II групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими СП о порядке выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I-IV групп патогенности (опасности).

Лаборатории Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности и Центров индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней должны быть аккредитованы на техническую компетентность в установленном порядке в соответствии с действующей законодательной базой Российской Федерации.

Учет, хранение, передача и транспортирование выделенных культур холерных вибрионов должны осуществляться в соответствии с действующими СП по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.

Утилизация отходов должна осуществляться в соответствии с действующими СанПиН по сбору, хранению и удалению отходов лечебно-профилактических учреждений.

Проведение исследований на всех этапах: отбор проб, их хранение, доставка в лабораторию, регистрация, порядок исследования, выдача результатов, взаимодействие с учреждениями Роспотребнадзора должны соответствовать требованиям действующих нормативных и распорядительных документов.

Требования к специалистам и персоналу, участвующим в выполнении исследований на холеру

Исследования на холеру могут выполнять специалисты не моложе 18 лет с высшим и средним медицинским, биологическим образованием, окончившие курсы первичной специализации по ООИ по специальности "Бактериология", имеющие допуск к работе с ПБА 1-Й групп на основании приказа руководителя учреждения.

Инженерно-технический персонал и дезинфекторы проходят специальную подготовку по месту работы в соответствии с должностными обязанностями.

Специалисты, осуществляющие деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, должны повышать квалификацию не реже одного раза в 5 лет и иметь сертификат специалиста.

Необходимый уровень подготовки специалистов с высшим медицинским (биологическим) образованием и средним медицинским образованием, повышение их квалификации по лабораторной диагностике холеры представлен в приложении 1.

Требования к обеспечению безопасности работы персонала

Каждая лаборатория должна иметь пакет документов, определяющих режим безопасной работы сотрудников с учетом характера работ, особенностей технологии, свойств микроорганизмов. Документы должны быть согласованы с комиссией по контролю соблюдения требований биологической безопасности, специалистами по охране труда, противопожарным мероприятиям и утверждены руководителем учреждения. Результаты проверок знаний правил техники безопасности персонала при проведении работ фиксируются в специальном журнале.

Все сотрудники должны выполнять требования по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным или зараженным возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими нормативными документами.

Порядок организации внутреннего контроля качества лабораторных исследований

Контроль качества диагностических исследований на холеру в лабораториях Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней I-II групп патогенности и Центров индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней включает:

- контроль качества питательных сред, диагностических препаратов и тест-систем, эталонных штаммов, дисков с антибактериальными препаратами, дистиллированной воды, дезинфицирующих средств, химических реактивов;

- контроль эффективности мембранных фильтров;

- своевременная поверка средств измерений, аттестация испытательного оборудования;

- контроль качества стерильности фильтровальных установок, лабораторной посуды;

- контроль качества стерилизации паровых и суховоздушных стерилизаторов;

- контроль работы бактерицидных ламп;

- контроль температурного режима работы холодильников и термостатов;

- проверка состояния воздуха производственных помещений и боксов, температурного режима, влажности;

- проверка санитарного состояния помещений, включая условия уборки, дезинфекции, контроля смывов с поверхностей и оборудования.

Результаты контроля фиксируют в специальных журналах.

Правила ведения документации

Ведение лабораторной документации, включая регистрационные и рабочие журналы, осуществляют в соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов.

Требования к материальным ресурсам, необходимым для выполнения диагностических исследований на холеру

Для проведения диагностических исследований на холеру в лабораториях должны быть в наличии:

- питательные среды, зарегистрированные в установленном порядке (приложение 3, 8);

- диагностические препараты, тест-системы, антибактериальные препараты, зарегистрированные в установленном порядке (приложение 4, 7, 8);

- химические реактивы (приложение 5);

- приборы, оборудование (приложение 6);

- расходные материалы (приложение 7).

6.2.2. Номенклатура и объем исследований

Лаборатории Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности и Центров индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней проводят:

- исследования материала от больных и умерших с подозрением на холеру;

- исследования проб из объектов окружающей среды;

- идентификацию культур холерных вибрионов, выделенных в прикреплённых субъектах, по полной схеме;

- определение чувствительности холерных вибрионов к антибактериальным препаратам;

- серологическое обследование больных холерой, вибриононосителей и других контингентов населения - по эпидпоказаниям;

- проверку качества питательных сред и ингибиторов сопутствующей микрофлоры.

6.2.3. Порядок диагностических исследований на холеру в лабораториях Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности и Центров индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней

Порядок исследования клинического материала, проб из объектов окружающей среды и культур холерных вибрионов, выделенных на различных этапах, а также культур, поступивших из лабораторий ООИ ФБУЗ "ЦГиЭ в субъекте" РФ соответствует п. 5.2.3.

Идентификация культур холерных вибрионов осуществляется по полной схеме, изложенной в действующих методических указаниях по лабораторной диагностике холеры.

В порядок бактериологического исследования на холеру дополнительно включены исследования сывороток крови больных (переболевших) холерой, вибриононосителей, а также других контингентов населения (по эпидпоказаниям) на наличие агглютининов и вибриоцидных антител.

При определении агглютининов в сыворотке крови ставят:

- реакцию агглютинации с живыми культурами холерных вибрионов, выделенных от больных (вибриононосителей) в очаге в макро- или микрообъеме;

При определении вибриоцидных антител в сыворотке крови ставят:

- реакцию вибриоцидных антител (РВА) на основе чашечного метода (Fin-kelstein);

- РВА на основе ферментации углеводов.

6.2.4. Оформление результатов исследования

Регистрация результатов анализа в лаборатории Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности и Центров индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней производится по учетным формам в соответствии с действующими МУК по лабораторной диагностике холеры.

6.2.5. Порядок взаимодействия лабораторий Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности и Центров индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней с учреждениями Роспотребнадзора

Информация о выделенных и/или идентифицированных культурах холерного вибриона передается в соответствии с действующей нормативной документацией и направляется в Референс-центр по мониторингу за холерой и в Национальный Центр верификации диагностической деятельности Роспотребнадзора, осуществляющий функцию Государственной коллекции возбудителей особо опасных бактериальных инфекций 1-й групп патогенности.

Штаммы холерных вибрионов, выделенные от людей, из объектов окружающей среды, идентифицированные в лабораториях Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней 1-й групп патогенности и в Центрах индикации и диагностики опасных инфекционных болезней, направляют в Референс-центр по мониторингу за холерой.

Срок доставки эпидемически значимых культур - не более 5 суток, остальные культуры доставляются не позднее одного месяца. Передачу и транспортирование осуществляют в соответствии с действующими СП по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.

7. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для лабораторий федерального уровня

7.1. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики холеры для Референс-центра по мониторингу за холерой

7.1.1. Требования к лабораториям Референс-центра по мониторингу за холерой

Наличие разрешительных и регламентирующих работу документов

Учреждение, на базе которого функционирует Референс-центр по мониторингу за холерой должно иметь лицензию на осуществление деятельности, связанной с работой с возбудителями I-II групп патогенности (опасности).

Лаборатории Референс-центра по мониторингу за холерой должны иметь санитарно-эпидемиологические заключения о возможности проведения работ с использованием микроорганизмов I-II групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими СП о порядке выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I-IV групп патогенности (опасности).

Лаборатории Референс-центра по мониторингу за холерой должны быть аккредитованы на техническую компетентность в установленном порядке в соответствии с действующей законодательной базой Российской Федерации.

Учет, хранение, передача и транспортирование выделенных подозрительных культур холерных вибрионов должны осуществляться в соответствии с действующими СП по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.

Утилизация отходов должна осуществляться в соответствии с действующими СанПиН по сбору, хранению и удалению отходов лечебно-профилактических учреждений.

Проведение исследований на всех этапах: отбор проб, их хранение, доставка в лабораторию, регистрация, порядок исследования, выдача результатов, взаимодействие с учреждениями Роспотребнадзора должны соответствовать требованиям, действующих нормативных и распорядительных документов.

Требования к специалистам и персоналу, участвующим в выполнении исследований на холеру

Исследования на холеру могут выполнять специалисты не моложе 18 лет с высшим и средним медицинским, биологическим образованием, окончившие курсы первичной специализации по ООИ по специальности "Бактериология", имеющие допуск к работе с ПБА I-II групп на основании приказа руководителя учреждения.

Инженерно-технический персонал, дезинфекторы и санитарки проходят специальную подготовку по месту работы в соответствии с должностными обязанностями.

Специалисты, осуществляющие деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, должны повышать квалификацию не реже одного раза в 5 лет и иметь сертификат специалиста.

Необходимый уровень подготовки специалистов с высшим медицинским (биологическим) образованием и средним медицинским образованием, повышение их квалификации по лабораторной диагностике холеры представлен в приложении 1.

Требования к обеспечению безопасности работы персонала

Каждая лаборатория должна иметь пакет документов, определяющих режим безопасной работы сотрудников с учетом характера работ, особенностей технологии, свойств микроорганизмов. Документы должны быть согласованы с комиссией по контролю соблюдения требований биологической безопасности, специалистами по охране труда, противопожарным мероприятиям и утверждены руководителем учреждения. Результаты проверок знаний правил техники безопасности персонала при проведении работ фиксируются в специальном журнале.

Все сотрудники должны выполнять требования по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным или зараженным возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими нормативными документами.

Порядок организации внутреннего контроля качества лабораторных исследований

Контроль качества диагностических исследований на холеру в лабораториях Референс-центра по мониторингу за холерой включает:

- контроль качества питательных сред, диагностических препаратов и тест-систем, эталонных штаммов, дисков с антибактериальными препаратами, дистиллированной воды, дезинфицирующих средств, химических реактивов;

- контроль эффективности мембранных фильтров;

- своевременная поверка средств измерений, аттестация испытательного оборудования;

- контроль качества стерильности фильтровальных установок, лабораторной посуды;

- контроль качества стерилизации паровых и суховоздушных стерилизаторов;

- контроль температурного режима работы холодильников и термостатов;

- контроль работы бактерицидных ламп;

- проверка состояния воздуха производственных помещений и боксов, температурного режима, влажности;

- проверка санитарного состояния помещений, включая условия уборки, дезинфекции, контроля смывов с поверхностей и оборудования.

Результаты контроля фиксируют в специальных журналах.

Правила ведения документации

Ведение лабораторной документации, включая регистрационные и рабочие журналы, осуществляют в соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов.

Требования к материальным ресурсам, необходимым для выполнения диагностических исследований на холеру

Для проведения диагностических исследований на холеру в лабораториях должны быть в наличии:

- питательные среды, зарегистрированные в установленном порядке и экспериментальные серии (приложение 3, 8);

- диагностические препараты, тест-системы, антибактериальные препараты, зарегистрированные в установленном порядке и экспериментальные серии (приложение 4, 5, 6);

- диски с антибактериальными препаратами, зарегистрированные в установленном порядке;

- химические реактивы (приложение 5);

- приборы, оборудование (приложение 6);

- расходные материалы (приложение 7);

7.1.2. Номенклатура и объем исследований

Лаборатории Референс-центра по мониторингу за холерой:

- проводят полную идентификацию и изучение биологических, молекулярно-биологических, биохимических свойств возбудителей холеры, в том числе культур с атипичными свойствами и вновь выявленных холерных вибрионов, явившихся причиной эпидемической вспышки;

- определяют чувствительность холерных вибрионов к антибактериальным препаратам, изучают механизмы резистентности;

- проводят серологическое обследование больных холерой, вибриононосителей и других контингентов населения - по эпидпоказаниям;

- проводят исследование клинического материала и проб окружающей среды - по эпидпоказаниям.

7.1.3. Организация и обеспечение диагностической деятельности при мониторинге за холерой

Материалом для исследования служат культуры холерных вибрионов, в том числе культуры с атипичными свойствами, выделенные в лабораториях территориального и регионального уровней; вновь выявленные холерные вибрионы, явившиеся причиной вспышки; клинический материал, сыворотки крови больных холерой, вибриононосителей и других контингентов - по эпидпоказаниям.

При исследовании культур возбудителей холеры, в том числе культур с атипичными свойствами и вновь выявленных холерных вибрионов, явившихся причиной вспышки, используют биологические и современные высокотехнологичные методы бактериологического, иммуносерологического и молекулярно-генетические анализа, а также серологические методы при исследовании сывороток крови больных холерой, вибриононосителей и других контингентов населения, обследуемых по эпидемическим показаниям.

Порядок исследования клинического материала, проб из объектов окружающей среды на холеру соответствует п. 5.2.3.

Идентификация поступивших культур осуществляется по полной схеме:

- изучение морфологии микробных клеток;

- определение подвижности выделенной культуры в препарате висячей или раздавленной капли с последующим просмотром препаратов под микроскопом с фазово-контрастным устройством;

- определение наличия индофенолоксидазы;

- исследование методом флюоресцирующих антител;

- определение типа расщепления глюкозы в среде Хью-Лейфсона;

- определение способности ферментировать углеводы и многоатомные спирты;

- определение декарбоксилазной и дигидролазной активности по отношению к отдельным аминокислотам (лизин, аргинин, орнитин);

- постановка развернутой реакции агглютинации с холерными агглютинирующими сыворотками Ol, Инаба, Огава, RO и реакции слайд-агглютинации с холерной сывороткой 0139 серогруппы;

- изучение чувствительности культур V. cholerae к холерным диагностическими бактериофагам;

- определение биовара холерных вибрионов 01 серогруппы (определение чувствительности к диагностическим бактериофагам классическому и эльтор, постановка гемагглютинации с куриными эритроцитами, определение чувствительности к 50ед/мл полимиксина В, постановка реакции Фогес-Проскауэра);

- определение эпидемической значимости культуры комплексным методом: по гемолитической активности в пробе Грейга, чувствительности к холерным эльтор и ctx" фагам (кроме холерных вибрионов 0139 серогруппы, в ПЦР на наличие генов ctxA и tcpA, по определению холерогенности на модели кроликов-сосунков, по результатам реакции объёмной аггломерации с использованием полимерного иммуноглобулинового антилипазного диагностикума (РАО);

- определение чувствительности к антибиотикам (диско-диффузионным методом, методом серийных разведений в агаре и бульоне).

- постановка дополнительные тестов, определяющих принадлежность к роду Vibrio и виду Vibrio cholerae или другим видам патогенных вибрионов (опреление протеолитических свойств; выявление диастатической активности; определение образования индола; определение образования сероводорода; выявление способности к биолюминисценции; определение галофильности вибрионов; определение способности вибрионов к росту при различных температурах; определение образования нитратредуктазы; определение образования (3-галактазидазы).

Расширенная характеристика культур с помощью молекулярно-биологических методов: по генам, ассоциированным с вирулентностью, проведение секвинирования, рестрикции, ген-амплификации, VNTR-типирование.

При идентификации культур холерных вибрионов с атипичными свойствами использование дополнительных серологических, иммунологических, биохимических и других методов для подтверждения принадлежности культур к роду Vibrio и виду Vibrio cholerae:

- ПЦР с использованием дополнительных специфических праймеров;

- реакции агглютинации с кроличьими холерными агглютинирующими сыворотками;

- реакции слайд-агглютинации с использованием моноклональных анти тел:

- реакции преципитации в геле;

- адсорбции агглютининов по Кастеллани;

- реакции агглютинации с убитыми кипячением культурами.

Применение серологических методов исследования в соответствии с действующими нормативными документами. В сыворотках больных холерой, вибриононосителей и других контингентов населения, обследуемых по эпидпоказаниям, выявляют агглютинины, вибриоцидные антитела.

При определении агглютининов в сыворотке крови ставят:

- реакцию агглютинации с живыми культурами холерных вибрионов, выделенных от больных (вибриононосителей) в очаге в макро- или микрообъеме;

При определении вибриоцидных антител в сыворотке крови ставят:

- реакцию вибриоцидных антител (РВА) на основе чашечного метода (Fin-kelstein);

- РВА на основе ферментации углеводов.

Возможно применение препаратов, предназначенных для серологической диагностики.

7.1.4. Порядок взаимодействия лабораторий Референс-центра по мониторингу за холерой с учреждениями Роспотребнадзора

Информация о выделенных и/или идентифицированных культурах холерного вибриона передается в соответствии с действующими нормативными документами и направляется в Центр верификации диагностической деятельности Роспотребнадзора, осуществляющий функцию Государственной коллекции возбудителей особо опасных бактериальных инфекций I-II групп патогенности.

Культуры холерного вибриона, идентифицированные в лабораториях Референс-центра по мониторингу за холерой, передают в Национальный Центр верификации диагностической деятельности Роспотребнадзора, осуществляющий функцию Государственной коллекции возбудителей особо опасных бактериальных инфекций I-II групп патогенности.

Передачу и транспортирование осуществляют в соответствии с действующими СП по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.

7.2. Порядок и организация лабораторной диагностики холеры Национального Центра верификации диагностической деятельности.

7.2.1. Требования к лабораториям Национального Центра верификации диагностической деятельности

Наличие разрешительных и регламентирующих работу документов, требования к специалистам и персоналу, участвующим в выполнении исследований на холеру, требования к обеспечению безопасности работы персонала, порядок организации внутреннего контроля лабораторных исследований, правила ведения документации и требования к материальным ресурсам, необходимым для выполнения диагностических исследований на холеру, аналогичны п. 7.1.1.

7.2.2. Номенклатура и объем исследований

Лаборатории Национального Центра верификации диагностической деятельности проводят:

- верификацию результатов диагностики холеры и идентификации культур, полученных из Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности, Центров индикации и диагностики опасных инфекционных болезней Роспотребнадзора, Референс-центра по мониторингу за холерой;

- выполняют диагностические исследования материала от больных холерой и умерших от этого заболевания - по эпидпоказаниям;

7.2.3. Организация и обеспечение диагностической деятельности

Порядок исследования клинического материала, проб из объектов окружающей среды на холеру соответствует п. 5.2.3.

Идентификацию культур осуществляют по полной схеме, дополнительно проводят:

- секвенирование фрагментов генов 16S-23S рДНК и других видоспецифичных локусов;

- определение генотипов штаммов холерных вибрионов.

На основании результатов расширенной характеристики штаммов холерных вибрионов составляют паспорта на штаммы, хранящиеся в Национальном Центре верификации диагностической деятельности, осуществляющем функции Государственной коллекции.

7.2.4. Порядок взаимодействия лабораторий Национального Центра верификации диагностической деятельности с учреждениями Роспотребнадзора.

Национальный Центр верификации диагностической деятельности Роспотребнадзора направляет результаты проведенных исследований в Региональные центры по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности, Центры индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней, Референс-центр по мониторингу за холерой.

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г.Г. Онищенко