Постановление Арбитражного суда Московского округа от 28 марта 2018 г. N Ф05-396/18 по делу N А41-23730/2017

г. Москва

28 марта 2018 г.

Дело N А41-23730/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 21 марта 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 марта 2018 года.

Арбитражный суд Московского округа в составе:

председательствующего-судьи Латыповой Р.Р.,

судей: Григорьевой И.Ю., Ананьиной Е.А.,

при участии в заседании:

от заявителя: Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной консультативно-диагностический центр для детей" - Налетова И.Г., доверенность от 01 ноября 2017 года;

от заинтересованного лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Бурмистрова Т.А., доверенность от 12 февраля 2018 года;

рассмотрев 21 марта 2018 года в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

на решение от 18 июля 2017 года,

Арбитражного суда Московской области

принятое судьей Захаровой Н.А.,

на постановление от 10 ноября 2017 года,

Десятого арбитражного апелляционного суда

принятое судьями Диаковской Н.В., Иевлевым П.А., Марченковой Н.В.,

по делу N А41-23730/2017,

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной консультативно-диагностический центр для детей"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области

о признании незаконным решения,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной консультативно-диагностический центр для детей" (далее - заявитель, ГБУЗ МО "МОКДЦД") обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС МО), оформленного протоколом заседания Экспертной медико-экономической комиссии от 17 декабря 2016 года N 27.

Решением Арбитражного суда Московской области от 18 июля 2017 года, оставленным в силе постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 10 ноября 2017 года, заявленные требования удовлетворены.

В судебном заседании представитель ТФОМС МО поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе. Представитель ГБУЗ МО "МОКДЦД" возражал против удовлетворения кассационной жалобы.

Обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность обжалуемых судебных актов, устанавливая правильность применения судами норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии решения и постановления, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным ими по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, и возражений относительно доводов жалобы, суд кассационной инстанции пришел к выводу, что обжалуемые решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда подлежат оставлению без изменения, а кассационная жалоба - без удовлетворения.

Как установлено судами, Между ГБУЗ МО "МОКДЦД" и ООО "СМК РЕСО-МЕД" заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Учреждение обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Дмитриев А.Г., 08 августа 2000 года рождения, застрахованный Страховой организацией в системе обязательного медицинского страхования, номер страхового полиса ОМС 7751999741001258, 27 июня 2016 года обратился в учреждение за оказанием бесплатной медицинской помощи урологом. Необходимая консультация уролога-андролога была оказана в день обращения.

В связи с выявленным кашлем, Дмитриев А.Г., получил консультации соответствующих специалистом на приемах 27 июня 2016 года, 18 июля 2016 года, 21 июля 2016 года, 01 августа 2016 года, 25 августа 2016 года, 12 сентября 2016 года.

Законный представитель Дмитриева А.Г. - Дмитриев Г.А. обратился в Щелковский филиал ООО "СМК РЕСО-МЕД" с жалобой на действия Учреждения на предмет отказа в проведении его сыну лабораторных исследований, которые он вынужден был сделать в коммерческом учреждении, заплатив за это 3 746 руб.

По факту обращения законного представителя застрахованного лица Щелковский филиал ООО "СМК РЕСО-МЕД" составил Акт медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой) от 22 сентября 2016 года N 0916-09-03-83-990701-500/1, в котором содержится следующий вывод: "1.4. В соответствии с Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год. Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе при болезнях органов дыхания, оказывается за счет средств обязательного медицинского страхования, в связи с чем, лабораторное исследование должно быть проведено на бесплатной основе. Не соблюден порядок направления для обследования больного при амбулаторном лечении.

Указанным актом рекомендовано возвратить денежные средства в сумме 3 746 руб. необоснованно затраченных застрахованным лицом и на ГБУЗ МО "МОКДЦД" наложен штраф в сумме 9 224 руб. 40 коп.

Таким образом, согласно данному Акту на ГБУЗ МО "МОКДЦД" наложены взыскания в общей сумме 13 305 руб. 40 коп. (возврат денежных средств застрахованному лицу - 3 746 руб., штраф - 9 224 руб. 40 коп. и 335 руб. - прием врача).

ГБУЗ МО "МОКДЦД" обжаловал заключение ООО "СМК РЕСО-МЕД" в территориальный фонд - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

По мнению заявителя, весь объем исследований необходимый для проведения диффдиагностики и уточнения клинического диагноза был выполнен в рамках обязательного медицинского страхования. Для уточнения этиологии инфекционного процесса было необходимо исследование крови на антитела к коклюшу, Ch.pneumoniaJgG, JgM; M.pneumoniaJgG, JgМ. В связи с отсутствием у ГБУЗ МО "МОКДЦД" лицензии на проведение иммунологического исследования, ребенок был направлен в медицинскую организацию по месту жительства для организации выполнения рекомендаций, назначенных врачами консультантами: педиатром и отоларингологом.

Решением Территориального Фонда Обязательного медицинского страхования Московской области, оформленного протоколом заседания Экспертной медико-экономической комиссии от 17 декабря 2016 года претензия Учреждения по Акту медико-экономической экспертизы признана необоснованной, а применение к Учреждению финансовых санкций обоснованным. Оспариваемым решением на ООО "СМК РЕСО-МЕД" возложена обязанность по применению к ГБУЗ МО "МОКДЦД" финансовых санкций по коду дефекта 1.4. (взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования), в сумме 13 305 руб. 50 коп., а также обязанность ГБУЗ МО "МОКДЦД" возвратить застрахованному лицу необоснованно затраченные денежные средства на проведение исследования в сумме 3 746 руб. Таким образом, общая сумма подлежащих взысканию с Учреждения денежных средств составляет 17 051 руб. 40 коп., что не соответствует пункту 1.4, Приложения 14 по реализации Московской областной программы ОМС от 31 декабря 2015 года.

Полагая, что указанное выше решение, оформленное протоколом от 17 декабря 2016 года N 27 является незаконным и нарушает права учреждения, ГБУЗ МО "МОКДЦД" обратилось в арбитражный суд.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что указанное решение не соответствует требованиям Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и нарушает права заявителя. Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции.

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Согласно пункту 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с Положением о порядке направления жителей Московской области на консультацию и (или) госпитализацию в Московские областные лечебно-профилактические учреждения и специализированные отделения муниципальных ЛПУ, выполняющих функции областного уровня, утвержденным приказом Главного управления здравоохранения Московской области от 25 октября 2000 года N 168 (далее - Положение) "Пациенты, нуждающиеся в консультации... направляются только районными (городскими) специалистами...", кроме исключительных случаев. В соответствии с пунктом 2 Положения "В направлении на консультацию и (или) госпитализацию должны быть отражены данные клинических, рентгеновских, лабораторных и других соответствующих профилю заболевания исследований (не более чем месячной давности)". Таким образом, при обращении в Учреждение на консультацию пациент должен иметь данные клинических, рентгеновских, лабораторных и других соответствующих профилю заболевания исследований.

Учитывая, что по выявленным у ребенка в процессе консультирования заболеваниям, необходимые исследования отсутствовали, было рекомендовано пройти их по месту жительства, что отражено в медицинской документации и во Врачебных заключениях.

Как установлено судами, Учреждение оказало застрахованному лицу бесплатную медицинскую помощь, провело необходимый комплекс исследований, при этом, указаний на проведение обследований в коммерческих учреждениях и направлений в коммерческие учреждения не давало, что полностью подтверждается первичной медицинской документацией.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. В соответствии с частью 1 статьи 84 данного Федерального закона граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи. Поэтому граждане могут воспользоваться правом на получение не только бесплатной, но и платной медицинской помощи. И лишать их этой возможности медицинская организация не имеет права.

Штрафные и иные санкции могут применяться только при нарушении требований Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и/или постановления Правительства Российской Федерации, принятого в целях реализации данного федерального закона.

Как следует из оспариваемого решения, ТФОМС МО подтвердил правомерность наложения страховой медицинской организацией на заявителя штрафа с применением кода дефекта 1.4. "Взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС", указав сумму финансовой санкции в сумме 13 305 руб. 40 коп.

Однако в Акте медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой) от 22 сентября 2016 года N.0916-09-03-83-990701-500/1, составленном ООО "СМК РЕСО-МЕД", применена финансовая санкция в размере 9 224 руб. 40 коп.

Судами установлено, что размер санкции рассчитан ООО "СМК РЕСО-МЕД" верно на основании Приказа Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", тарифного соглашения по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год, Постановленим Правительства МО от 22 декабря 2015 года N 1294/49 "О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год".

Таким образом, суды пришли к выводу о том, что медицинская страховая компания правильно определила размер штрафа - 9 224 руб. 40 коп., а ТФОМС МО неправомерно его увеличил до 13 305 руб. 40 коп.

Так же, судами установлены нарушения процедуры рассмотрения ТФОМС МО претензии ООО "СМК РЕСО-МЕД".

Пунктом 12 Регламента обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ТФОМС МО от 22 октября 2015 года N 243 (далее - Регламент) (Приложение N 2 к приказу ТФОМС МО от 22 октября 2015 года N 243) установлено, что ТФОМС МО в течение 30 рабочих дней (пункт 45) с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон на заседании Комиссии ТФОМС МО.

В нарушение пункта 12 Регламента рассмотрение протокола разногласий проводилось комиссией ТФОМС МО без привлечения представителей ГБУЗ МО "МОКДЦД", что является процессуальным нарушением.

Кроме того, оспариваемое решение принято с нарушением 30-дневного срока, установленного пунктом 12 Регламента, что также является процессуальным нарушением.

Несоблюдение должностными лицами ТФОМС МО требований, установленных Регламентом, может служить самостоятельным основанием для отмены принятого решения.

На основании части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 2 и части 3 статьи 201 АПК РФ, а также разъяснениями, изложенными в пункте 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01 июля 1996 года N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Суды пришли к обоснованному выводу о несоответствии оспариваемого решения требованиям закона и нарушении прав и законных интересов заявителя.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права с учетом доводов кассационной жалобы, а также проверкой соответствия выводов о применении нормы права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1 и 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Указанные в кассационной жалобе доводы были предметом рассмотрения и оценки судов при принятии обжалуемых актов. В кассационной жалобе не приведено каких-либо доводов, свидетельствующих о нарушении судами норм материального или процессуального права, а излагается несогласие с выводами судов.

В силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в компетенцию суда кассационной инстанции не входит переоценка представленных суду доказательств и сделанных на основании их оценки выводов.

Поскольку нормы материального права, регулирующие спорные отношения, судом применены правильно, процессуальных нарушений не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены или изменения принятых по делу судебных актов.

При таком положении обжалуемые судебные акты следует оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 18 июля 2017 и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 10 ноября 2017 года по делу N А41-23730/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий судья

Р.Р. Латыпова

Судьи

И.Ю. Григорьева Е.А. Ананьина