Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 октября 2011 г. N 1216 "Об утверждении дополнительной численности врачей, подлежащих направлению на дополнительную подготовку в 2011 году"
- Приложение N 3. Личная карточка слушателя цикла повышения квалификации по вопросам профилактики заболеваний
Приложение N 3. Личная карточка слушателя цикла повышения квалификации по вопросам профилактики заболеваний
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 27 октября 2011 г. N 1216
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ
цикла повышения квалификации по вопросам профилактики
заболеваний
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
/-----------------\ /---------------\ Фамилия | | Имя | | \-----------------/ \---------------/ /------------\ Отчество | | \------------/ /---------------------------------------\ Дата рождения | | \---------------------------------------/ (день, месяц, год)
Документ, /---------------\ /--------------\ удостоверяющий | | | | личность \---------------/ \--------------/ (серия, номер) (дата выдачи)
/--------------------------------------------------\ Выдан | | \--------------------------------------------------/ (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
Адрес места жительства по документу, удостоверяющему личность:
/-------------------------------------------------\ Место работы | | \-------------------------------------------------/ Должность /----------------------------------------\ на момент заполнения | | \----------------------------------------/
|
СВЕДЕНИЯ О ЦИКЛЕ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
|
||||||||||
|
Дата |
Количество |
Наименование образовательного учреждения |
Документ об окончании обучения |
||||||||
|
начала обучения |
окончания обучения |
наименование образовательного учреждения |
серия, номер |
дата |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, направивший слушателя на повышение квалификации и профессиональную переподготовку
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
Дата начала обучения* "___" ________________2011 г. Дата окончания обучения** "___" _______________2011 г.
ФИО исполнителя _________________________________________________________ Должность исполнителя ________________________________________
_________________________________ * Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после начала очередного цикла повышения квалификации и профессиональной переподготовки. ** Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после завершения цикла повышения квалификации профессиональной переподготовки. Бумажный носитель отправляется в адрес Минздравсоцразвития России
| |||||||||||