Постановление Арбитражного суда Московского округа от 4 сентября 2018 г. N Ф05-13321/18 по делу N А40-161383/2017

г. Москва

4 сентября 2018 г.

Дело N А40-161383/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 28.08.2018.

Полный текст постановления изготовлен 04.09.2018.

Арбитражный суд Московского округа

в составе:

председательствующего-судьи Кольцовой Н.Н.,

судей Бочаровой Н.Н., Петровой В.В.,

при участии в заседании:

от истца: не явился, извещен

от ответчика: Боктаева С.Д. по доверенности от 01.01.2018

от третьего лица: не явился, извещен

рассмотрев 28 августа 2018 года в судебном заседании кассационную жалобу

ООО Диализный центр "Б. Браун Авитум Руссланд"

на решение от 08.02.2018 Арбитражного суда города Москвы,

принятое судьей Ишановой Т.Н.,

на постановление от 16.05.2018

Девятого арбитражного апелляционного суда,

принятое судьями Левиной Т.Ю., Поповой Г.Н., Семикиной О.Н.,

по иску ООО Диализный центр "Б.Браун Авитум Руссланд"

к ООО ВТБ Медицинское страхование о взыскании денежных средств,

третье лицо: Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области,

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд города Москвы обратилось ООО Диализный центр "Б.Браун Авитум Руссланд" (далее - истец) с иском к Обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания "РОСНО-МС" (далее - ответчик) о взыскании задолженности в размере 1 327 571 руб. 09 коп.

Определением Арбитражного суда города Москвы от 08.11.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен - Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Определением Арбитражного суда города Москвы от 06.12.2017 произведено процессуальное правопреемство, заменен ответчик с ОАО "РОСНО-МС" на ООО ВТБ МС.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 08.02.2018, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.05.2018, в удовлетворении иска отказано.

С решением суда первой инстанции и постановлением суда апелляционной инстанции не согласился истец и обратился с кассационной жалобой, в которой просит судебные акты отменить и принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права. В обоснование доводов кассационной жалобы истец ссылается на то, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Истец также ссылается на то, что 25.12.2015 по факсу было направлено письмо N 235/15 от 25.12.2015 (вх.N4318 от 25.12.2015) Директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (28.12.2015 передано в канцелярию), а также письмо исх. от N234/15 от 25.12.2015 (вх.N11242 от 25.12.2015) Министру здравоохранения Новосибирской области (от 28.12.2015 передано в канцелярию) с просьбой принять решение об увеличении государственного задания, по основаниям, изложенным в письме. Истец также ссылается на то, что все пациенты обратились в медицинский центр истца по направлению Комиссии по заместительной почечной терапии для пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек и строгим медицинским показаниям, что ответчиком не опровергнуто. Истец указывает на то, что ответчиком по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом, не выявлено неоказание либо некачественное оказание спорных услуг, а также не представлены доказательства того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, указанных в части 6 статьи 28 ФЗ об ОМС.

Представитель ответчика в судебном заседании суда кассационной инстанции возражал против удовлетворения кассационной жалобы, просил судебные акты оставить без изменения, считая их законными и обоснованными. Ответчиком представлен отзыв на кассационную жалобу, который приобщен к материала дела. Ходатайство ответчика об отложении судебного заседания судом отклонено.

Представители истца и третьего лица, извещенные надлежащим образом, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, в связи с чем дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Выслушав представителя ответчика, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в соответствии со статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения норм процессуального и материального права при принятии решения и постановления, а также соответствие выводов, содержащихся в судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам Арбитражный суд Московского округа приходит к выводу, что судебные акты подлежат отмене, с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции в связи со следующим.

Как установлено судами при рассмотрении спора по существу, ООО Диализный центр "Б. Браун Авитум Руссланд" действует на основании лицензии NЛО-54-01-002090 от 15 мая 2013 года.

Истцом и ответчиком 10.06.2013 заключен договор N 138 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3. договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

В силу пункта 5.2. Договора установлено, что Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 110 "Правил обязательного медицинского страхования", утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года N 158н.

В Приложении N 1 к договору сторонами был определен объем и финансирования медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара при проведении заместительной почечной терапии методом гемодиализа на 2015 год в отношении ОАО "РОСНО-МС" в размере 14 340 пациенто-дней на сумму 61 353 927 руб. 03 коп.

Как указал истец, за 2015 год ответчик оплатил истцу медицинские услуги на сумму 61 353 927 руб. 03 коп.

На основании Акта медико-экономического контроля N 328/12 от 11 января 2016 года ответчик не принял к оплате услуги, оказанные истцом в период с 26 ноября 2015 года по 31 декабря 2015 года, исключено из оплаты 1 327 571 руб. 09 коп., принято к оплате 5 189 802 руб. 35 коп.

Согласно Реестру актов медико-экономического контроля N 328/12 от 11 января 2016 года ответчик не принял к оплате услуги, оказанные истцом в период с 26 ноября 2015 года по 31 декабря 2015 года на общую сумму 1 327 571 рубль 09 копеек в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг.

Данное обстоятельство послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с данным иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований суды, руководствуясь положениями части 6 статьи 14, части 10 статьи 36, части 6 части 38, статьи 42 Закона об ОМС, пункта 110 Правил ОМС исходили из того, что по Договору обязанность ответчика оплатить оказанную медицинскую помощь ограничена пределами объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, ответчик не вправе оплачивать оказанную медицинскую помощь сверх установленных для истца объемов, в связи с чем пришли к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

При этом суды также исходили из того, что в любом случае в соответствии с требованиями Закона, в случае возникновения разногласий между медицинской организацией и СМО, данный спор подлежит досудебному рассмотрению в ТФОМС. При несогласии с итогом рассмотрения спора, истец вправе обжаловать решение территориального фонда в суд, в порядке, предусмотренном главой 24 АПК РФ, поскольку предметом обжалования будет решение территориального фонда обязательного медицинского страхования - некоммерческой организации, созданной субъектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (ст. 13 Закона). Только после вступления в силу судебного решения по указанному выше производству и в случае его не исполнения, медицинская организация вправе обратиться с исковым заявлением о взыскании задолженности со страховой медицинской организации.

Вместе с тем, судами не учтено следующее.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее- Закон об ОМС.

Таким образом, порядок и условия исполнения сторонами спорного договора в данном случае регулируется не только общими нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (в том числе, статьи 424, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации), а также специальным законодательством - Законом об ОМС и принятыми во исполнение названного Закона нормативно-правовыми актами.

Согласно пункту 10 статьи 36 Закона об ОМС, Положению о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона об ОМС).

Подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Статья 38 Закона об ОМС предусматривает, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1). В случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6). Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (пункт 7). Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (пункт 8).

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н (Правила ОМС) определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Согласно пункту 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В соответствии с пунктом 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

С учетом вышеприведенных норм права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Согласно пункту 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Судами не дана оценка доводам истца об обращениях в адрес Министра здравоохранения Новосибирской области, и Директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, с просьбой скорректировать плановые объемы медицинской помощи в сторону увеличения.

Судами также не устанавливалось, имелось ли превышение общего объема средств, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования Новосибирской области в спорный период, обращалась ли страховая медицинская организация в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Закона об ОМС, в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе.

Судами также не исследовался вопрос, чем было вызвано превышение истцом запланированного объема оказанных услуг в спорный период, имел ли право истец отказать в приеме пациентов по обязательному медицинскому страхованию по мотивам превышения запланированных объемов, имела ли право медицинская страховая организация по этим основаниям не оплачивать фактически оказанные услуги, были ли установлены при проведении медико-экономического контроля иные (кроме сверх распределенного объема) нарушения при оказании медицинской помощи со стороны истца, и какие, могут ли они служить основанием для освобождения ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, предъявлял ли ответчик претензии к срокам, качеству и объему оказанных истцом услуг в спорный период.

При указанных обстоятельствах суд кассационной инстанции приходит к выводу, что судами не установлены все обстоятельства дела, имеющие существенное значение для правильного разрешения спора и необходимые для принятия законного и обоснованного судебного акта, в связи с чем, обжалуемые решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции силу пункта 3 части 1 статьи 287, частей 1 3 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

При новом рассмотрении суду следует учесть изложенное, установить все обстоятельства, входящие в предмет доказывания, в том числе, имелось ли превышение общего объема средств, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования в спорный период, обращалась ли страховая медицинская организация в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Закона об ОМС, в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе; чем было вызвано превышение истцом запланированного объема оказанных услуг, имел ли право истец отказать в приеме пациентов по обязательному медицинскому страхованию по мотивам превышения запланированных объемов, имела ли право медицинская страховая организация по этим основаниям не оплачивать фактически оказанные услуги, были ли установлены при проведении медико-экономического контроля иные (кроме сверх распределенного объема) нарушения при оказании медицинской помощи со стороны истца, и какие, могут ли они служить основанием для освобождения ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, предъявлял ли ответчик претензии к срокам, качеству и объему оказанных истцом услуг в спорный период; наличие/отсутствие оснований для удовлетворения заявленных требований.

Исследовать и оценить по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относимость и допустимость всех представленных по делу доказательств в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, принять судебный акт при правильном применением норм материального и процессуального права.

Руководствуясь статьями 284, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 08 февраля 2018 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 мая 2018 года по делу N А40-161383/2017 отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Председательствующий судья

Н.Н. Кольцова

Судьи

Н.Н. Бочарова В.В. Петрова