Приказ Комитета социального обеспечения Курской области от 16 декабря 2014 г. N 301 "Об утверждении формы заявления о назначении надбавки к пенсии лицам, удостоенным почетных званий Курской области"

В целях реализации Закона Курской области "О почетных званиях Курской области" и согласно Правилам назначения и выплаты надбавки к пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации и Курской области, гражданам, удостоенным почетных званий Курской области, утвержденным постановлением Правительства Курской области от 01.08.2005 г. N 116 приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о назначении надбавки к пенсии лицам, удостоенным почетных званий Курской области.

2. Приказ от 15.03.2007 г. N 35 "Об утверждении формы заявления о назначении надбавки к пенсии лицам, удостоенным почетных званий Курской области" признать утратившим силу.

Председатель комитета социального Обеспечения Курской области

В.В. Дроженко

Утверждена
приказом
Комитета социального обеспечения
Курской области
от 16 декабря 2014 г. N 301

                                    Председателю комитета

                                    социального обеспечения

                                    Курской области

                                    _____________________________________

                                            (инициалы и фамилия)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    Адрес регистрации по месту жительства

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт серия _______ N _____________

                                    дата выдачи _________________________

                                    телефон _____________________________

                                    Адрес фактического проживания _______

                                    _____________________________________

(в случае обращения законного представителя указываются данные законного представителя и документа, подтверждающего его полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении надбавки к пенсии лицам,

               удостоенным почетных званий Курской области

     В соответствии  со статьей 6 Закона  Курской от 30 апреля  1998 года

N 11-ЗКО   "О  почетных   званиях   Курской   области"  прошу   назначить

мне надбавку к пенсии, как лицу, удостоенному звания ____________________

_________________________________________________________________________

     Надбавку к пенсии прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N __________ (номер организации

федеральной почтовой связи);

2) кредитную организацию.

     Реквизиты моего счета ______________________________________________

в отделении N _______ филиала N ________ банка __________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

     О себе сообщаю, что получаю пенсию _________________________________

                                              (указать вид пенсии)

в _______________________________________________________________________

           (указать уполномоченный орган, назначающий пенсию)

     Надбавку или доплату  к пенсии (за исключением  случаев установления

ежемесячной доплаты к пенсии лицам,  замещавшим государственные должности

Курской  области,   а  также  лицам,   замещавшим  должности   в  органах

государственной власти и управления  Курской области в период Союза ССР и

РСФСР), назначенные  в соответствии  с иными  нормативными актами Курской

области   и   муниципальных   образований,   дополнительную   ежемесячную

компенсацию,   дополнительное   ежемесячное   материальное   обеспечение,

ежемесячную   компенсацию,  устанавливаемые   законодательством   Курской

области и актами органов местного самоуправления, не получаю.

     В  случае   установления   мне   надбавки   или  доплаты   к  пенсии

(за исключением случаев установления  ежемесячной доплаты к пенсии лицам,

замещавшим  государственные  должности  Курской  области,  а также лицам,

замещавшим  должности  в  органах  государственной  власти  и  управления

Курской области  в период Союза ССР и РСФСР),  назначенных в соответствии

с иными нормативными актами Курской области  и муниципальных образований,

дополнительной  ежемесячной  компенсации,   дополнительного  ежемесячного

материального   обеспечения,  ежемесячной   компенсации,  устанавливаемые

законодательством   Курской    области   и   актами    органов   местного

самоуправления,  содержания  за работу  (службу) обязуюсь  сообщить о них

в органы социальной защиты в 5-дневный срок.

     Предупрежден (а) об ответственности  за предоставление недостоверной

информации.

     В соответствии  со статьей 9 Федерального закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О персональных данных"  даю письменное  согласие  на обработку

комитетом  социального  обеспечения Курской  области, областным  казенным

учреждением  "Центр  социальных  выплат"  и  органами  социальной  защиты

населения муниципальных  районов (городских округов)  (далее - Оператор),

моих  персональных  данных,  находящихся  в личном деле  о назначении мне

надбавки  к  пенсии,  как лицу,  удостоенному  почетного  звания  Курской

области, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- день, месяц, год и место рождения;

- документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

- почтовый индекс,  адрес регистрации  (по паспорту) и адрес фактического

проживания;

- телефонный номер  (домашний,  рабочий,  мобильный),  адрес  электронной

почты;

- данные о присвоении почетного звания Курской области.

     Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления

прав  и обязанностей  Оператора  и обеспечения  моих прав  в соответствии

с нормативно-правовыми  актами,  содержащими  нормы социальной  поддержки

и социальных гарантий.

     Обработка моих  персональных данных  может осуществляться  смешанным

способом,  путем  сбора  (получения),  систематизации   (комбинирования),

накопления, хранения,  уточнения (обновления,  изменения), использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

     Разрешаю передачу моих персональных данных _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (отделение почтовой связи, кредитное учреждение и т. д.)

     Согласие вступает  в силу со дня  его подписания  и действует до его

отзыва или до достижения цели их обработки.

     Требование  об  уничтожении   не  распространяется  на  персональные

данные,   для  которых   нормативными   правовыми  актами   предусмотрена

обязанность  их хранения  (передачи),  в том числе после  достижения цели

их обработки.

__________ (дата) _____________ (подпись) ________________ (И.О. Фамилия)

     Заявление  о назначении  надбавки к пенсии,  как лицу,  удостоенному

почетного  звания  Курской  области,  с  приложением  документов  принято

"_____" ___________ 20___ г. специалистом ___________________________

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "____" _______________ 20____ г.

Подпись специалиста ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "____" _______________ 20____ г.

Подпись специалиста ______________________

Тел. __________________________