Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку
проведения осмотра зданий, сооружений
в целях оценки их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания
на территории муниципального района
"Щигровский район" Курской области

                             АКТ N ________

                       ОСМОТРА ЗДАНИЯ, СООРУЖЕНИЯ

населенный пункт                               "___" ____________ 20__ г.

1. Название здания (сооружения) _________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) __________________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы) ________________________________

5. Год постройки ________________________________________________________

6. Этажность ____________________________________________________________

7. Материалы стен _______________________________________________________

8. Наличие подвала ______________________________________________________

Настоящий акт составлен комиссией в составе:

Председателя ____________________________________________________________

Членов комиссии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (ФИО, должности специалистов, привлеченных к осмотру организаций)

на основании правового акта о проведении осмотра здания, сооружения

_________________________________________________________________________

от "___" _________ 20___ года N _____ провел(и) осмотр здания, сооружения

При осмотре установлено: ________________________________________________

             (описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявлены (не выявлены) нарушения:

_________________________________________________________________________

(в случае выявления указываются нарушения требований технических

регламентов, проектной документации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

(материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии     __________________ ____________________

                              (подпись)             (Ф.И.О.)

Члены комиссии            __________________ ____________________

                              (подпись)             (Ф.И.О.)

Подписи лиц,

привлеченных к осмотру    __________________ ____________________

                              (подпись)             (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен:

Правообладатель

 здания, сооружения       ___________________ ___________________

                              (подпись)             (Ф.И.О.)