Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о выдаче ордеров (разрешений)
на производство земляных работ

Форма

                                 Главе города Щигры

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (от кого, с указанием адреса и телефона)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                              Заявление

    Прошу   Вас  выдать   разрешение   на  производство   земляных  работ

для строительства (ремонта) _____________________________________________

_______________________ _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

со вскрытием газона, тротуара, асфальтового покрытия ____________________

                                                     (нужное подчеркнуть)

по адресу ______________________________________________________________.

    Сроки выполнения работ с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

Ответственный за производство работ: ___________________________________.

                                           (Ф.И.О., контактный тел.)

    Благоустройство гарантирую.

                                               __________________________

                                                        (число)

                                               __________________________

                                                        (подпись)

    К заявлению прилагаю:

1) проектная документация (согласованный генплан);

2) проект производства работ;

3) справку заказчика и подрядной  строительной организации об обеспечении

прокладки  подземных инженерных  коммуникаций  в полном  объеме проектной

документацией,  строительными   материалами-механизмами,  рабочей  силой,

финансированием (при необходимости).

4) копия  паспорта  заявителя  (в случае  обращения  физического  лица за

выдачей ордера).*

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:	Отметить нужное (знаком V)
через ОБУ "МФЦ"
через орган, предоставляющий муниципальную услугу

    Заявитель:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

    Дата подачи заявления: "_____"________________ 20 __ г.

    Подпись: ________________________________

* Заполняется в случае подачи заявления через ОБУ "МФЦ"