Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления ежемесячной денежной выплаты
на приобретение продуктов питания детям до 2 лет
из малообеспеченных и многодетных семей, постоянно
зарегистрированным на территории города Курчатова,
находящимся на искусственном вскармливании,
не посещающим дошкольные образовательные учреждения

                                       Начальнику Управления социального

                                       обеспечения города Курчатова

                                       Н.О. Зайцевой

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       домашний адрес: г. Курчатов

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       паспорт серия _______ N __________

                                       выдан ____________________________

                                       дата выдачи ______________________

                                       телефон __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с решением Курчатовской городской Думы от ___________

N _____ "О дополнительных мерах социальной поддержки" прошу назначить мне

ежемесячную  денежную  выплату  на приобретение  продуктов  питания детям

до   2 лет   из   малообеспеченных   и   многодетных   семей,   постоянно

зарегистрированных   на   территории    города   Курчатова,   находящихся

на искусственном вскармливании,  не посещающих дошкольные образовательные

учреждения (далее - ежемесячная денежная выплата).

     Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в ___________________

филиал ______________________________________________ на мой текущий счет

             (реквизиты кредитного учреждения)

N __________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

- копия паспорта заявителя;

- копия свидетельства о рождении ребенка;

- копия удостоверения многодетной семьи (при наличии);

- справка ФГБУЗ МСЧ N 125 ФМБА России о нахождении ребенка

на искусственном вскармливании;

- справка с места жительства (предоставляется по инициативе заявителя);

- документы о доходах членов семьи (кроме многодетных).

     Предупрежден(а)  об ответственности  за предоставление недостоверной

информации.

     Поставлен(а) в известность, что назначенная мне ежемесячная денежная

выплата подлежит обложению налогом на доходы физических лиц.

    В случае  наступления  обстоятельств, влекущих  прекращение  выплаты,

обязуюсь  сообщить  о них  в Управление  социального  обеспечения  города

Курчатова в 5-дневный срок.

"___" _____________ 20__ г.                 Подпись заявителя ___________

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N ___________

Заявление принял специалист ________________________________________

Подпись специалиста _______________

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона от 27 июля 2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю письменное согласие на обработку

Управлением  социального  обеспечения  города Курчатова моих персональных

данных,  находящихся  в личном деле о назначении мне ежемесячной денежной

выплаты, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- день, месяц, год и место рождения;

- документ, удостоверяющего личность, и его реквизиты;

- почтовый индекс, адрес регистрации (по паспорту) и адрес фактического

проживания;

- телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной

почты;

- сведения о льготном удостоверении.

     Обработка    моих    персональных    данных    допускается  в  целях

осуществления  прав  и  обязанностей  Управления  социального обеспечения

города    Курчатова    и    обеспечения    моих  прав  в  соответствии  с

нормативно-правовыми  актами,  содержащими  нормы  социальной поддержки и

социальных гарантий.

     Обработка  моих  персональных  данных может осуществляться смешанным

способом,   путем  сбора  (получения),  систематизации  (комбинирования),

накопления,  хранения,  уточнения (обновления, изменения), использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

     Разрешаю передачу моих персональных данных в _______________________

_________________________________________________________________________

                         (кредитное учреждение)

     Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует до его

отзыва или до достижения цели их обработки.

     Требование   об  уничтожении  не  распространяется  на  персональные

данные,    для    которых  нормативными  правовыми  актами  предусмотрена

обязанность  их хранения (передачи), в том числе после достижения цели их

обработки.

________ (дата) _____________ (подпись) __________________ (И.О. Фамилия)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.

Подпись специалиста ________________

Тел. ____________