Приложение 2. Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования

Приложение 2

                               Справка

 о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках

          программ обязательного медицинского страхования

N1 СПРАВКА* О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ _____________________________________________ (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку) от ____ _________ 20__ г. (Ф.И.О) ___________________________________________________ в период с ____ ________ 20__ г. по ____ ________ 20__ г. оказаны медицинские услуги: Наименование медицинской услуги Стоимость (руб.) Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит.

N2 СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ __________________________________________ (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку) от ____ _________ 20__ г. (Ф.И.О) _________________________________________________ в период с ____ ________ 20__ г. по ____ ________ 20__ г. оказаны медицинские услуги: Наименование медицинской услуги Стоимость (руб.) Лечение в дневном стационаре Стоимость КСГ Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит.

N3 СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ _____________________________________________ (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку) от ____ _________ 20__ г. (Ф.И.О) ___________________________________________________ в период с ____ ________ 20__ г. по ____ ________ 20__ г. оказаны медицинские услуги: Наименование медицинской услуги Стоимость (руб.) Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит.

N4 СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ __________________________________________ (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку) от ____ _________ 20__ г. (Ф.И.О) _________________________________________________ в период с ____ ________ 20__ г. по ____ ________ 20__ г. оказаны медицинские услуги: Наименование медицинской услуги Стоимость (руб.) Лечение в стационаре Стоимость КСГ Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит.