Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку организации работы по
приему заявлений, оформлению и
выделению путевок в санаторные
учреждения и специализированные
(профильные) лагеря для детей,
проживающих в городе Железногорске

                                              В межведомственную комиссию

                                                    по оздоровлению детей

                                                     города Железногорска

                                                          Курской области

                                           Ф.И.О. Заявителя (родитель или

                                                  законный представитель)

                                      ___________________________________

                                      Ф.И.О. матери (полностью): ________

                                      ___________________________________

                                      место работы:______________________

                                      Ф.И.О. отца (полностью): __________

                                      ___________________________________

                                      место работы: _____________________

                                      Адрес регистрации: Курская область,

                                      г. Железногорск, ул._______________

                                      д.________________, кв. ___________

                                      Контактные телефоны: ______________

                                      ___________________________________

                                 заявление

Прошу Вас выделить путевку в санаторное учреждение: _____________________

_________________________________________________________________________

моему ребенку ___________________________________________________________

                                 (ФИО полностью)

дата рождения (полностью) "__________"__________________ ___________ года

Свидетельство о рождении (паспорт) ребенка серия ________________________

N ____________________ выдан (но) "______"_____________ ____________ года

Кем выдано:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированного по адресу: г. Железногорск, ул._____________________,

д._____, кв.______.

Учебное заведение: ____________________________________, класс __________

_________________________________________________________________________

              дата заезда

Число:                              Подпись (заявителя):_________________

Информация о предыдущем заявлении:

Предыдущий регистрационный номер заявления: N__________ КОД _____________

Принято заявление на оздоровление ребенка в санаторном учреждении:_______

_________________________________________________________________________

Дата приема заявления: "______"____________20_____ г.

Номер заявления: N_______________________________________________________

Дата приема заявления: "______"____________20_____ г.