Приложение. Сведения о техническом состоянии многоквартирного дома

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку
о сборе сведений о техническом состоянии
многоквартирных домов

                                СВЕДЕНИЯ

              о техническом состоянии многоквартирного дома

Дата составления: "____" _____________________ 20___г.

Курская область,

(наименование муниципального образования, городского округа, сельского поселения, городского поселения)

Населенный пункт: _______________________________________________

(поселок, село, деревня, станица, хутор)

Улица/проспект/переулок/проезд/площадь и т.д.: ______________________

Номер: ______

Корпус: ______

Литера: ______

I. Общие сведения о многоквартирном доме

N п/п	Наименование показателя	Показатель	Единица измерения
1	Серия, тип проекта
2	Дата постройки		Год
3	Общий строительный объем		куб. метров (м3)
4	Общая площадь здания - всего:		кв. метров (м2)
	Общая площадь лестничных клеток, чердаков, подвалов		кв. метров (м2)
	Общая полезная площадь:		кв. метров (м2)
	в том числе: жилых помещений		кв. метров (м2)
	в том числе: нежилых помещений		кв. метров (м2)
5	Количество помещений - всего:		Штук
	в том числе: жилых помещений		Штук
	в том числе: нежилых помещений		Штук
6	Количество этажей, наименьшее		Штук
7	Количество этажей, наибольшее		Штук
8	Количество подъездов		Штук
9	Количество проживающих		человек(а)
10	Наличие совета дома		Да/Нет
11	Дата первой приватизации помещения в многоквартирном доме		(Число, Месяц, Год)

II. Инженерное оборудование (инженерные сети)

1. Электроснабжение

1.1. Общие сведения

1	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
	Установлен коллективный прибор учета	V [ ]
2	Отсутствует	V [ ]

2. Отопление (теплоснабжение)

2.1. Общие сведения

1	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
	Центральное	V [ ]
	Автономная котельная (поквартирное отопление газом, электричеством) Печное (поквартирное отопление дровами, углём)	V [ ]
2	Отсутствует	V [ ]

2.2. Коллективные приборы учета и узлы управления

1	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
	Установлен коллективный прибор учета	V [ ]
	Установлен узел управления температурой	V [ ]
2	Отсутствует	V [ ]

3. Газоснабжение

3.1. Общие сведения

1	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
	Центральное	V [ ]
	Нецентральное	V [ ]
2	Отсутствует	V [ ]

3.2. Коллективные приборы учёта

1	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
	Установлен коллективный прибор учета	V [ ]
2	Отсутствует	V [ ]

4. Холодное водоснабжение

4.1. Общие сведения

1	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
	Центральное	V [ ]
2	Отсутствует	V [ ]

4.2. Коллективные приборы учета и узлы управления

1	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
	Установлен коллективный прибор учета	V [ ]
2	Отсутствует	V [ ]

5. Горячее водоснабжение

5.1. Общие сведения

1	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
	Центральное	V [ ]
	Индивидуальное (от газа, от электричества, от дров, от угля)	V [ ]
2	Отсутствует	V [ ]

5.2. Коллективные приборы учёта и узлы управления

1	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
	Установлен коллективный прибор учета	V [ ]
	Установлен узел управления температурой	V [ ]
2	Отсутствует	V [ ]

6. Канализация

6.1. Общие сведения

1	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
	Центральное водоотведение	V [ ]
	Индивидуальное водоотведение (выгребная яма)	V [ ]
2	Отсутствует	V [ ]

III. Специальное инженерное оборудование

1. Лифтовое оборудование

1.1. Общие сведения

1	Имеется (оценка технического состояния):		V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
	Количество лифтов:		(__ шт.)
	Тип лифта	пассажирский	(__ шт.)
		пассажирско-грузовой	(__ шт.)
2	Отсутствует		V [ ]

IV. Общие показатели конструктивных элементов, инженерных систем и их частей в составе общего имущества

1. Крыша, кровля

1.1. Общие сведения о конструкции крыши

	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
1	Плоская	V [ ]
2	Скатная	V [ ]

2. Подвальные помещения

2.1. Общие сведения

1	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
	Общая площадь:	(м2)
2	Отсутствует	V [ ]

3. Стены

3.1. Тип стен

	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
1	Кирпичный	V [ ]
2	Панельный	V [ ]
3	Монолитный	V [ ]
4	Другой тип	V [ ]

4. Перекрытия

4.1. Тип перекрытий

	Имеется (оценка технического состояния):	V [ ]	Уд.\неудов.\авар.
1	Железобетонные	V [ ]