Приложение N 3. Заявление на согласование маршрута перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Приложение N 3
к административному регламенту
по выдаче специального разрешения
на движение транспортного средства
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов,
утвержденному постановлением
Администрации г. Махачкалы

Форма

                                  МКУ "Управление промышленности,

                                  транспорта, связи и дорожного хозяйства

                                  Администрации г. Махачкалы"

ЗАЯВЛЕНИЕ
на согласование маршрута перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Маршрут движения (участок маршрута)
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза
Вид перевозки
Вид необходимого разрешения
На срок		с							по
На количество поездок
Категория груза
Характеристика груза:
Наименование			Габариты						Вес
Параметры автопоезда:
Марка(-и) и модель(-и) тягача(-ей)						Регистрационный номер
Марка(-и) и модель(-и) прицепа(-ов)						Регистрационный номер
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Количество осей					Полная масса с грузом (т)
Масса порожнего тягача (т)					Масса порожнего прицепа (т)
Габариты автопоезда:
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)			Радиус поворота с грузом (м)
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
Предполагаемая скорость движения автопоезда (км/ч)

___________________________

(дата подписания заявления)

_____________________________________  ___________ ______________________

            (должность)                 (подпись)         (Ф.И.О.)