Приложение N 1. Заявление на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 1
к административному регламенту
по выдаче специального разрешения
на движение транспортного средства
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов,
утвержденному постановлением
Администрации г. Махачкалы

Форма

                                  МКУ "Управление промышленности,

                                  транспорта, связи и дорожного хозяйства

                                  Администрации г. Махачкалы"

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

     Прошу оформить специальное  разрешение  для  движения  транспортного

средства, осуществляющего перевозку _______________________________ груза

(далее - специальное разрешение).

     Для   оформления   специального  разрешения  сообщаю(-ем)  следующие

сведения:

     1. Наименование   заявителя   (фамилия,  имя,  отчество,  паспортные

данные - для   физического   лица,   в    том    числе    индивидуального

предпринимателя,  полное  наименование  и  организационная  форма  -  для

юридического лица) ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес):

________________________________________________________________________.

     3. Телефон/факс заявителя: ________________________________________.

     4. Адрес электронной почты заявителя: _____________________________.

     5. Банковские реквизиты: ___________________________________________

расчетный счет N ______________, БИК _______________, к/с _______________

ИНН _________________, ОКАТО ___________________, КПП __________________.

     6. Маршрут движения: ______________________________________________.

     7. Вид необходимого разрешения:

     разовое на ______ перевозок по маршруту с ___________ по __________.

     на определенный срок на ____ перевозок по маршруту с _____ по _____.

     8. Сведения о грузе:

     8.1. Категория груза: _____________________________________________.

     8.2. Наименование, габариты, масса: _______________________________.

     9. Параметры автопоезда:

     9.1. Состав   (марка,   модель  транспортного  средства  и  прицепа,

регистрационный номер) _________________________________________________.

     9.2. Полная масса с грузом: ____ т, в том числе масса тягача ____ т,

масса прицепа (полуприцепа) _____ т.

     9.3. Расстояние    между    осями: 1 ___ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____

6 ____ 7 ____ 8 ____ и т.д., м.

     9.4. Нагрузки    на    оси: 1 ___ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____

7 ____ 8 ____ и т.д., т.

     9.5. Габариты: длина _______ м, ширина ________ м, высота _______ м,

     радиус поворота с грузом ________ м.

     9.6. Предполагаемая скорость движения автопоезда: ____________ км/ч.

     9.7. Вид сопровождения*: __________________________________________.

     10. Схема  автопоезда:  (заполняется  для  автотранспортных  средств

категории 2).

Указать на схеме  все  участвующие  в  перевозке  транспортные  средства,

количество  осей и  колес на них, их взаимное расположение, распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения  нагрузки,  габариты  транспортных  средств   (может   быть

приложена к заявке отдельно)

     11. Перечень документов, прилагаемых к заявлению: __________________

________________________________________________________________________.

     Даю/даем   согласие  на  обработку  моих/наших  персональных  данных

Управлению   промышленности,   транспорта,   связи   и   дорожных   работ

Администрации  г. Махачкалы  в  целях  выдачи  специального   разрешения.

_____________________________________  ___________ ______________________

(должность лица, подавшего заявление)   (подпись)       (Ф.И.О.)

___________________________

(дата подписания заявления)

------------------------------

    * Указывается  марка,  модель,  регистрационный  знак   транспортного

средства.