Приложение N 1. Лист информационного обмена родильного дома (отделения) с детскими поликлиниками и женскими консультациями

Приложение N 1
к приказу МЗ РД
от 5 мая 2016 г. N 432-Д

Лист
информационного обмена родильного дома (отделения) с детскими поликлиниками и женскими консультациями

Дата ______________________

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Дата рождения ____________________________,

Женская консультация, в которой состояла на учёте во время беременности

_________________________________________________________________________

Адрес места проживания _________________________________________________,

Адрес места прописки ___________________________________________________,

Адрес места выбытия после выписки из стационара _________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона личный _______________________________

Номер  телефона  члена семьи (который может представить информацию о моём

месте нахождения) (указать - муж, мама, папа, сестра, брат или др. _____)

_________________________________________________________________________

     Я  согласна,  чтобы  информацию  обо  мне  передали  врачу в женскую

консультацию  и  в  детскую  поликлинику  для  того,  чтобы  своевременно

медработники  смогли  бы  обеспечить ранний патронаж на дому и наблюдение

за мной и моим ребёнком после выписки из роддома (отделения).

     Разрешаю  передать информацию о моём состоянии и моего ребёнка члену

семьи, номер которого указала выше.

     Обязуюсь  передать  извещение  о  рождении  ребёнка  после выписки в

течение трёх дней в детскую поликлинику по месту жительства.

     Подпись _____________