Приложение N 3. Заявление о проведении аттестации в целях установления квалификационной категории

Приложение N 3
к приказу Министерства образования и науки
Республики Дагестан
от 2 августа 2016 г. N 1939/01-05/16

                           В Главную аттестационную комиссию Министерства

                           образования и науки Республики Дагестан

                          педагогического работника _____________________

                                                    (Ф.И.О. аттестуемого)

                          _______________________________________________

                                           (должность)

                          _______________________________________________

                                            (предмет)

                          _______________________________________________

                                место работы (полное наименование

                                  образовательного учреждения)

                          _______________________________________________

                                        район, город,

                          имеющего(ей) высшее (среднее профессиональное)

                          образование ___________________________________

                                      (когда и какое учебное заведение

                                                    окончил(а))

                          _______________________________________________

                             (полученная специальность и квалификация)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести аттестацию в целях установления _____________________

квалификационной категории по должности "______________________________".

     В настоящее время имею _______________ квалификационную категорию по

должности ____________________, со сроком действия до __________________.

                                                       число, месяц, год

     Общий  трудовой стаж составляет ____ года (лет), стаж педагогической

работы (по специальности) ___ года (лет), в должности работаю ______ года

(лет), в образовательной организации _____ года (лет)

     Имею _______________________________________________________________

               (награды, звания, ученая степень, ученое звание)

_________________________________________________________________________

     Освоил(-а) программу повышения квалификации ________________________

________________________________________________________________________.

            (наименование программы, дата, учреждение)

     Аттестацию прошу провести в моем присутствии (без присутствия).

     С   порядком   проведения   аттестации   педагогических   работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(а).

"______" _____________ 201__ г. Подпись _______________________

Телефон рабочий (с кодом) _____________, телефон мобильный ______________

     В соответствии со статьей  9  Федерального  закона "О   персональных

данных"  от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ даю   согласие   на   обработку   моих

персональных данных.