Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 2
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета размера
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим муниципальные должности,
и пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности муниципальной
службы в органах местного
самоуправления городского
округа "город Кизляр"

                                  _______________________________________

                                    (наименование должности, инициалы

                                  и фамилия руководителя органа местного

                                     самоуправления городского округа

                                                "город Кизляр")

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                             (должность заявителя)

                                  _______________________________________

                                       (наименование органа, в котором

                                         заявитель замещал должность)

                                  домашний адрес ________________________

                                  телефон _______________________________

                                  СНИЛС _________________________________

Заявление

В соответствии с (нужное отметить):

Законом Республики Дагестан от 8 апреля 2008 года N 18 "О государственных должностях Республики Дагестан"

Законом Республики Дагестан от 11 октября 2010 года N 55 "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Республики Дагестан"

прошу (нужное отметить):

установить ежемесячную доплату к пенсии

установить пенсию за выслугу лет

возобновить выплату ежемесячной доплаты к пенсии

возобновить выплату пенсии за выслугу лет

     Пенсию _____________________________________________________________

                          (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

                    (наименование органа, назначающего пенсию)

     Прошу  доставлять  назначенную  мне  ежемесячную  доплату  к  пенсии

(пенсию за выслугу лет) через ___________________________________________

                 (указываются реквизиты, номер лицевого счета получателя)

кредитную организацию.

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Республики Дагестан, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности государственной службы, должности муниципальной службы, или при назначении мне пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении в соответствии с законодательством Российской Федерации или субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в соответствующий орган местного самоуправления городского округа "город Кизляр", выплачивающий мне ежемесячную доплату к пенсии.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления, в которое подается

                          заявление)

на  обработку  и использование моих персональных данных согласно пункту 3

статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных" в целях назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

     Я  согласен  (согласна)  с  тем,  что для осуществления назначения и

выплаты мне пенсии за выслугу лет _______________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

                                  в которое подается заявление)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование  моих   персональных   данных  в

установленном  законом  порядке.  Я  не  возражаю  против того, чтобы мои

персональные  данные, которые необходимы для целей назначения выплаты мне

пенсии за выслугу лет, были получены ____________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

                                       в которое подается заявление)

от  третьих  лиц  и  передавались  третьим  лицам в установленном законом

порядке. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом  от   27.07.2006  года    N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в ______________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

                                  в которое подается заявление)

____________________              _______________________________________

    (подпись)                                    (Ф.И.О.)

____________________

      (дата)

К заявлению прилагаю документы:

1. Копия документа, удостоверяющего личность.

2. Копия трудовой книжки.

3. Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной (или досрочно оформленной) страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием размера, срока, основания назначения пенсии и федерального закона, в соответствии с которым она назначена, с указанием размера на месяц увольнения.

4. Копия военного билета (при наличии стажа военной службы).

5. Копия справки МСЭ (при наличии группы инвалидности).

6. Сведения о реквизитах счета в кредитном учреждении для выплаты пенсии за выслугу лет.

_______ __________________ 20_____ г.                  __________________

(число)      (месяц)                                        (подпись)

Заявление зарегистрировано _______ ________________ 20______ г.

                           (число)       (месяц)

Место для печати кадровой _______________________________________________

службы соответствующего

органа местного самоуправления

городского округа "город Кизляр"

_________________________________________________________________________

(должность  работника  кадровой  службы, соответствующего органа местного

самоуправления   городского   округа   "город   Кизляр"   уполномоченного

регистрировать заявления)

______________ __________________________

   (подпись)      (инициалы, фамилия)";