Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе в члены Молодежного парламента при Городском Собрании городского округа "город Кизляр"

Приложение N 1
к Положению о Молодёжном парламенте
при Городском Собрании городского
округа "город Кизляр"

Заявка
на участие в конкурсном отборе в члены Молодежного парламента при Городском Собрании городского округа "город Кизляр"

                                                 /--------------\

                                                 |              |

                                                 |  Место для   |

 1. Фамилия _______________________              |  фотографии  |

 Имя ______________________________              |(цветное фото)|

 Отчество _________________________              |              |

                                                 \--------------/

2	Дата рождения, место рождения, национальность (по желанию)
3	Указать в приоритетном порядке комитет (комитеты), в которых хотите состоять или какие сферы общественных отношений интересуют
4	Образование (когда и какие учебные заведения окончил, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
5	Дополнительное образование (курсы повышения квалификации или профессиональной переподготовки, стажировки, семинары, музыкальная школа и др.)
6	Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7	Государственные награды, иные награды и знаки отличия, Почетные грамоты (с указанием реквизитов документов о награждении)
8	Семейное положение, состав семьи.
9	Общественная деятельность
10	Трудовая деятельность (месяц, год поступления и увольнения, последнее место работы, должность)
11	Выступления на конференциях, доклады и другое (указать - место, время, тему, аудиторию и формат)
12	Место жительства, контакты (телефон, электронная почта, ссылки на социальные сети)
13	Дополнительные сведения (хобби, увлечения и другая информация, которую желаете сообщить о себе)

____________________ ____________ _______________________________________

(дата подачи заявки)   (подпись)                      (ФИО)