Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Изменение договора социального
найма жилого помещения"

Образец заявления

                                                      Главе администрации

                                                        городского округа

                                                   "город Южно-Сухокумск"

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              тел. ______________________

Заявление

Прошу признать нанимателем ______________________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

жилого помещения по адресу: ул. (пл., пер.) ___________________, дом ___,

корп. ________, кв. ______, комн. _______, состоящего из _____ комнат, на

состав семьи _____ человек, в связи с ___________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать причину в соответствии с ЖК РФ)

Члены семьи (с указанием родственных отношений) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предоставляемые коммунальные услуги:

электроснабжение, газоснабжение, в т.ч. газ в баллонах, холодное водоснабжение, водоотведение (канализация), горячее водоснабжение и теплоснабжение (отопление), в т. ч. приобретение и доставка топлива при наличии печного отопления - нужное подчеркнуть

О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи направления) уведомления следующим способом:

на руки | | направить по почте | | направить по электронной почте | |

адрес эл. почты: ________________________________________________________

направить в личный кабинет на едином портале или региональном | | портале

___________________                          ____________________________

        (Дата)                                        (Подпись)

Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю.

Специалист Отдела _________________ ___________________________________

                      (подпись)                (Фамилия И.О.)

Начальник Отдела

Н.В. Машинина

оборотная сторона заявления

Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия, номер ______________ выдан ______________________________________,

                                             (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  свое согласие администрации городского округа "город Южно-Сухокумск"

на  распространение  (в  том  числе  передачу)  с  использованием средств

автоматизации  и/или  без  использования  таких средств моих персональных

данных в ________________________________________________________________

    (Источник - третье лицо, которому могут переданы персональные данные)

________________________________________________________________________,

а   также   на   систематизацию,   накопление,  хранение,  использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием  автоматических

средств  и/или  без использования  таких  средств полученных персональных

данных.

     Обработка персональных данных осуществляется с целью _______________

_________________________________________________________________________

     Согласие действует на период выполнения вышеуказанной  муниципальной

услуги и период дальнейшего хранения документов на срок,  предусмотренный

действующим законодательством.

___________________                          ____________________________

        (Дата)                                         (Подпись)

                      "___" _________ 20___ г.