Приложение N 6. Акт осмотра территории объекта до (после) проведения земляных работ

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача или продление
разрешения (ордеров) на
производство земляных работ"

Акт
осмотра территории объекта до (после) проведения земляных работ

"_____" ____________ 201__ г.                           г. Южно-Сухокумск

Комиссия в составе:

От администрации города Южно-Сухокумск"

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

при участии: ____________________________________________________________

                     (организация, должность, Ф.И.О., телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвели осмотр состояния территории объекта, элементов благоустройства,

попавших  в  зону  строительства  до  (после)  проведения  земляных работ

согласно разрешению (ордера) N ________ __________ от ___________________

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате осмотра установлено: _______________________________________

                                     (объект, ед. измерения (кв. м, п.м)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписали: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________