Приложение N 2. Акт оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку признания граждан
нуждающимися в социальном
обслуживании и составления
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

АКТ
оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социальных услуг

от "___" ________ 20__ г.                                        N ______

Комплексный центр (центр)

социального обслуживания населения

в муниципальном образовании

"_______________________________"

Фамилия, имя, отчество гражданина: ______________________________________

Год, место рождения: ____________________________________________________

Паспортные данные: ______________________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (район, город, название населенного пункта, улица, номер дома,

                              номер квартиры)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (район, город, название населенного пункта, улица, номер дома,

                          номер квартиры)

Семейное положение: _____________________________________________________

                        (одиноко проживающий, проживает с семьей)

Вид и размер пенсии: ____________________________________________________

Группа и причина инвалидности (при наличии): ____________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи (перечисляются все члены семьи, проживающие совместно/раздельно, с указанием даты рождения, рода занятий и адреса проживания):

N	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения к обследуемому	Место работы	Размер дохода	Дата прописки

Совокупный  доход  семьи  (размер заработной платы членов семьи, пенсий и

пособий и другой доход): ________________________________________________

Среднедушевой доход семьи: ______________________________________________

Условия проживания: _____________________________________________________

                                 (вид права на жилое помещение,

_________________________________________________________________________

    общая и полезная площадь, количество комнат, наличие и состояние

                                    обстановки,

_________________________________________________________________________

  наличие газопровода, водопровода, санузла, отопления, вид отопления)

Наличие подсобного хозяйства и надворных построек: ______________________

_________________________________________________________________________

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  вредных привычек заявителя (членов семьи заявителя): да (указать

___________), нет.

Наличие внутрисемейного конфликта (при наличии расшифровать): ___________

_________________________________________________________________________

Способность  к  самообслуживанию  (может  ли  гражданин   самостоятельно:

передвигаться,   проводить  гигиенические процедуры, приготовить  пищу, и

т.д.): __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена (необходимое подчеркнуть).

Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена (необходимое подчеркнуть).

Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения, не ограничена (необходимое подчеркнуть).

Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения, не ограничена (необходимое подчеркнуть).

Выявленные обстоятельства, ухудшающие условия жизнедеятельности гражданина (выбрать из перечня обстоятельств, признанных ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ)):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявленные обстоятельства, положительно влияющие на жизнедеятельность: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания гражданина, другие факторы (указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Потребность в постоянной, периодической или разовой посторонней помощи вследствие частичной или полной утраты способности к самообслуживанию и (или) самостоятельному передвижению:

_________________________________________________________________________

Заключение медицинской организации о состоянии здоровья гражданина и отсутствии медицинских противопоказаний к получению социальных услуг в организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты реализованной индивидуальной программы предоставления социальных услуг (заполняется в случае повторного обращения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

1) предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;

2) предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания;

3) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания

Рекомендованные виды социальных услуг:

1. Социально-бытовые услуги:

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги
1
(...)

2. Социально-медицинские услуги:

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем