Приложение N 10. Примерная форма согласия на обработку персональных данных экспертов, привлекаемых Государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Чувашской Республики к проведению мероприятий по контролю в соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

Приложение N 10

Утверждена
приказом Государственной
инспекции по надзору за
техническим состоянием
самоходных машин и
других видов техники
Чувашской Республики
от 14 декабря 2015 г. N 34

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
согласия на обработку персональных данных экспертов, привлекаемых Государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Чувашской Республики к проведению мероприятий по контролю в соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

паспорт серии _______ N ___________, выдан ______________________________

___________________________________________________________________ года,

             (сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Чувашской Республики (оператор), расположенной по адресу: 428004, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Ленинградская, д. 33, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан);

образование (когда и какие образовательные организации закончил(а), номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

выполняемая работа с начала трудовой деятельности;

адрес регистрации и фактического проживания;

почтовый адрес;

электронная почта;

номер телефона;

идентификационный номер налогоплательщика.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях аттестации меня в качестве эксперта и привлечения меня Государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Чувашской Республики к проведению мероприятий по контролю в соответствии с действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение срока действия аттестации эксперта;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_________________                          ___________________________

    (подпись)                                  (фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__ г.