Приложение N 4. Типовая форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 4
к распоряжению администрации
Козловского района
Чувашской Республики
от 8 апреля 2016 г. N 87

                        Типовая форма согласия

      субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

паспорт серии _____________________ N ___________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "____" ____________ ____ г.

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации Козловского района Чувашской Республики, адрес: 429430, Чувашская Республика, г. Козловка, ул. Ленина, д. 55 (далее - Оператор), на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

в целях

Оператор вправе осуществлять передачу сведений третьим лицам в соответствии с законодательством и нормативными правовыми актами.

В соответствии с требованиями ч. 3 ст. 6 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Оператору на поручение обработки (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных:

следующим юридическим лицам (указать наименование юридического лица):

в целях

с соблюдением условий конфиденциальности и принятием мер, предусмотренных ст. 18.1. и 19 Федерального закона "О персональных данных.

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение ____________. Срок действия согласия на поручение обработки персональным данным третьим лицам - в течение _____________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора.

Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2-11 ч. 1 ст. 6 и ч. 2 ст. 10 Федерального закона "О персональных данных".

________________________ _______________________ ________________________

      (дата)                   (подпись)          (расшифровка подписи)