Приложение N 4. Перечень учетно-отчетной медицинской документации службы неотложной медицинской помощи

Приложение N 4
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 8 августа 2014 г. N 1533

Перечень
учетно-отчетной медицинской документации службы неотложной медицинской помощи

1. Форма N 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в ЛПУ, на дому";

2. Форма N 027/у "Выписка из медицинской карты амбулаторного больного";

3. Форма N 069/у "Журнал записи амбулаторных операций";

4. Форма N 074/у "Журнал записи амбулаторных больных";

5. Форма N 029/у "Журнал учета процедур";

6. Форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного";

7. Форма N 057/У-04 "Направление на госпитализацию, обследование, консультацию";

8. Форма N 031/у "Книга записи вызовов на дом";

9. Форма N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента";

10. Дневник работы отделения неотложной медицинской помощи;

11. Журнал приема и передачи вызовов отделения неотложной медицинской помощи;

12. Форма ежеквартального отчета о деятельности медицинских работников, оказывающих неотложную медицинскую помощь;

13. Карта оказания медицинской помощи в неотложной форме.

Примечание: учетные формы ведутся с пометкой "Неотложная медицинская помощь" (краткое наименование - "НП"). При заполнении учетных документов делаются отметки о месте оказания неотложной помощи.

Журнал
приема и передачи вызовов отделения неотложной медицинской помощи

ГАРАНТ:

Нумерация граф таблицы приводится в соответствии с источником

N п/п	Дата поступления (число, месяц, год) вызова	Время (часы, мин.)						Ф.И.О. пациента	Возраст пациента	Адрес вызова и телефон вызывающего лица	Повод к вызову	Диагноз	Оказанная помощь, куда направлен	N страхового полиса, СНИЛС	Дополнительная информация	Подпись
		приема вызова	передачи вызова бригаде	выезда бригады	прибытия медицинского работника на место вызова	окончание вызова	затраченное на выполнение вызова
1	2	3	4	5	6	7	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Дневник
работы отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи за ___________________ 20 г.

ГАРАНТ:

Нумерация граф таблицы приводится в соответствии с источником

Дата	Число поступивших вызовов			Передано на "03"	Число безрезультатных выездов	Число лиц, которым оказана помощь бригадами неотложной помощи				Количество летальных исходов до прибытия бригады неотложной помощи	Количество летальных исходов в присутствии бригады неотложной помощи	Число лиц, которым помощь оказана в отделении (кабинете) неотложной медицинской помощи	Количество карт вызова, переданных участковой службе	Подпись
	всего	В том числе				всего	из них в сельской местности	врачебными	фельдшерскими
		по неотложной помощи	непрофильные вызовы
1	2	3	4	5	6	7	9	10	11	12	13	14	15	16

                                КАРТА ВЫЗОВА

              оказания медицинской помощи в неотложной форме N _________

                         "___" _____________ 20___ г.

1. Подразделение медицинской организации, оказывающее НМП (наименование):

_________________________________________________________________________

2. Ф.И.О. медицинского работника по приему вызова _______________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. медицинского работника, передавшего вызов _____________________

_________________________________________________________________________

4. Время (часы, минуты):

приема вызова	передачи вызова медицинскому работнику НМП	выезда на вызов (в случае выезда бригады НМП)	прибытия мед. работника на место вызова	окончания вызова	затраченное на выполнение вызова
1	2	3	4	5	6

5. Адрес вызова: район __________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица __________________ дом _______ корп. ___ кв. _______ комн. ________

подъезд _________________________ код подъезда _____________________ этаж

6. Сведения о пациенте:

Фамилия ____________________________ Имя ________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

    /---\   /---\

Пол |   | м |   | ж

    \---/   \---/

Место работы (учебы) ____________________________________________________

СНИЛС (при наличии) _____________________________________________________

Номер страхового полиса (при наличии): серия ____________ номер _________

Документ, удостоверяющий личность (название, серия, номер при наличии) __

_________________________________________________________________________

7. Кто вызвал _________________ Номер телефона вызывающего ______________

8. Повод к вызову:

/---\         /---\                               /---\

|   | травма; |   | острое внезапное заболевание; |   | обострение

\---/         \---/                               \---/

хронического заболевания;

                               /---\                /---\

9. Место регистрации пациента: |   | житель города; |   | сельской

                               \---/                \---/

           /---\

местности; |   | приезжий;

           \---/

Адрес регистрации _______________________________________________________

10. Социальный статус пациента:

/---\                         /---\                            /---\

|   | дошкольник организован; |   | дошкольник не организован; |   |

\---/                         \---/                            \---/

          /---\             /---\               /---\

учащийся; |   | работающий; |   | неработающий; |   | военнослужащий;

          \---/             \---/               \---/

           /---\            /---\            /---\

11. Вызов: |   | первичный; |   | повторный; |   | вызов на себя бригады "03";

           \---/            \---/            \---/

                            /---\

12. Место получения вызова: |   | медицинская организация (самообращение

                            \---/

           /---\                                /---\

пациента); |   | кабинет НМП (звонок пациента); |   | (со станции "03");

           \---/                                \---/

                        /---\           /---\                      /---\

13. Место оказания НМП: |   | квартира; |   | кабинет специалиста; |   |

                        \---/           \---/                      \---/

                          /---\      /---\

травматологический пункт; |   | ПДО; |   | отделение неотложной помощи;

                          \---/      \---/

/---\                                    /---\

|   | станция скорой медицинской помощи; |   | другое;

\---/                                    \---/

                              /---\               /---\

14. Травма: производственная: |   | промышленная; |   | транспортная, в

                              \---/               \---/

          /---\      /---\                       /---\

том числе |   | ДТП; |   | сельскохозяйственная; |   | прочие;

          \---/      \---/                       \---/

                     /---\          /---\          /---\

не производственная: |   | бытовая; |   | уличная; |   | транспортная, в

                     \---/          \---/          \---/

           /---\      /---\           /---\             /---\

том числе  |   | ДТП; |   | школьная; |   | спортивная; |   | прочие;

           \---/      \---/           \---/             \---/

                                 /---\     /---\

15. Диагностические манипуляции: |   | да; |   | нет

                                 \---/     \---/

                                 /---\                        /---\

16. Оказание медицинской помощи: |   | инъекционные средства; |   |

                                 \---/                        \---/

                          /---\          /---\

таблетированные средства; |   | повязки; |   | оперативное вмешательство;

                          \---/          \---/

17. Диагноз _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________ код по МКБ-10 ______________

18. Согласие на медицинское вмешательство:

В соответствии со статьей 20   Федерального   закона "Об основах   охраны

здоровья граждан  в  Российской Федерации"  информированное  добровольное

согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений

получено

_________________________________________________ _______________________

   Ф.И.О. пациента (законного представителя)             (подпись)

_________________________________________________ _______________________

Ф.И.О., должность медработника, предоставившего          (подпись)

информацию и получившего согласие на медицинское

вмешательство

19. Отказ от медицинского вмешательства:

В соответствии   со статьей  20 Федерального закона "Об   основах  охраны

здоровья    граждан в Российской   Федерации"    отказ   от  медицинского

вмешательства  или  требование   прекратить  медицинское   вмешательство.

Возможные осложнения и последствия   отказа в   доступной для  меня форме

разъяснены.

_________________________________________________ _______________________

   Ф.И.О. пациента (законного представителя)             (подпись)

_________________________________________________ _______________________

Ф.И.О., должность медработника, получившего              (подпись)

отказ от медицинского вмешательства и

разъяснившего возможные последствия и

осложнения отказа

                                /---\            /---\              /---\

20. Эффективность оказания НМП: |   | улучшение; |   | без эффекта; |   |

                                \---/            \---/              \---/

ухудшение

21. Результат оказания НМП:

врачом;

_________________________________________________________________________

Время приема: "___" час. "___" мин.

Подпись дежурного врача: ________________________________________________

Подпись медицинского персонала СМП: _____________________________________

участковым врачом;

время констатации смерти в "____" час. "____" мин.;

                                       /---\     /---\

22. Временная утрата трудоспособности: |   | да; |   | нет

                                       \---/     \---/

Врач (фельдшер): ___________________________ ____________________________

                         (подпись)                    (Ф.И.О.)

Форма
ежеквартального отчета о деятельности медицинских работников, оказывающих неотложную медицинскую помощь

т 100 Социальный статус пациента:

	число лиц
учащиеся
дошкольник организован
дошкольник не организован
работающий
неработающий
военнослужащий
БОМЖ

т 200 Число вызовов по поводу:

	первичный	повторный	вызов на себя бригады "03"	число обслуживаемых вызовов до двух часов с момента поступления вызова
1	2	3	4	5
травма
острое внезапное заболевание
обострение хронического заболевания
всего

т 300 Число вызовов по месту получения:

	число вызовов
медицинская организация (самообращение)
кабинет НМП (звонок пациента)
со станции "03"
ложный вызов
вызов отменен
всего

т 400 Число лиц, которым оказана НМП:

	место получения	проведены диагностические манипуляции	оказание медицинской помощи парантеральными препаратами	медикаментозная терапия	использование перевязочного материала	оперативное вмешательство
1	2	3	4	5	6	7
квартира
кабинет специалиста
травматологический пункт
ПДО
отделение НМП
станция СМП
всего

т 500 Результат и эффективность оказания НМП:

	число лиц
улучшение
без эффекта
ухудшение
рекомендовано посещение врача по месту жительства
оставлен на месте с последующим активным посещением участковым врачом
доставлен в медицинскую организацию
передан бригаде "03"
отказ от госпитализации с последующим активным посещением участковым врачом
смерть в присутствии бригады НМП
смерть до приезда бригады НМП
отказ от медицинской помощи
временная утрата трудоспособности