Приложение N 1. Порядок маршрутизации взрослого населения Чувашской Республики при заболеваниях гастроэнтерологического профиля

Приложение N 1
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 17 августа 2012 г. N 1138

Порядок
маршрутизации взрослого населения Чувашской Республики при заболеваниях гастроэнтерологического профиля

I. Общие положения

Настоящий Порядок разработан в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 июня 2010 г. N 415н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля", приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 25 июня 2006 г. N 297 "О создании республиканского гастроэнтерологического центра Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" и регулирует вопросы организации оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях органов пищеварения (далее - гастроэнтерологических заболеваний) в учреждениях здравоохранения Чувашской Республики (далее - Порядок).

II. Организация оказания плановой медицинской помощи больным при болезнях органов пищеварения

1. Больные с гастроэнтерологическими заболеваниями получают:

в рамках плановой первичной медико-санитарной помощи - терапевтическую и гастроэнтерологическую медицинскую помощь;

в рамках плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи - специализированную гастроэнтерологическую медицинскую помощь.

2. Плановая терапевтическая помощь больным с гастроэнтерологическими заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи в учреждениях здравоохранения Чувашской Республики оказывается на основе взаимодействия врачей первичного звена здравоохранения (участковых врачей терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей)), врачей-гастроэнтерологов; плановая гастрохирургическая помощь - с привлечением врачей-хирургов и эндоскопистов.

3. Врачи-гастроэнтерологи (при отсутствии врачей-гастроэнтерологов: участковые врачи-терапевты и врачи общей практики (семейные врачи)) амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют наблюдение и лечение больных гастроэнтерологического профиля, включая лиц, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения.

4. Оказание плановой амбулаторной помощи больным с гастроэнтерологическими заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется в учреждениях здравоохранения Чувашской Республики по месту жительства пациента, где участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами) осуществляется амбулаторное лечение больных с гастроэнтерологическими заболеваниями в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи и с учетом рекомендаций врачей-гастроэнтерологов.

5. Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) осуществляют наблюдение и лечение пациентов:

- с неосложненным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

- с неосложненным течением язвенной болезни (единичные язвенные дефекты диаметром до 0,5 см) и эрозивным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки;

- с верифицированным ранее (эндоскопически и морфологически) хроническим гастритом и синдромом функциональной диспепсии;

- с дискинезиями желчного пузыря и желчевыводящих путей;

- с не осложненным течением хронического панкреатита;

- с жировой инфильтрацией печени;

- с компенсированным циррозом печени;

- с синдромом раздраженного кишечника.

При наличии показаний к госпитализации пациенты госпитализируются в терапевтические отделения по месту жительства.

6. Плановое стационарное обследование и лечение больных с гастроэнтерологическими заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется: в терапевтических отделениях лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Чувашской Республики по месту жительства пациента (центральная районная больница - далее ЦРБ и городская больница - далее ГБ).

7. В терапевтических отделениях медицинских организаций оказывается медицинская помощь больным:

- с обострением хронического гастрита;

- гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-III степени;

- язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с единичными язвенными дефектами размером не более 0,5 см;

- с обострением хронического панкреатита и хронического холецистита, обследование и лечение которых в амбулаторно-поликлинических условиях не представляется возможным или оказывается неэффективным;

- с гепатитами и циррозами печени при условии, что тактика ведения пациента была согласована с врачом-гастроэнтерологом;

- с другими заболеваниями органов пищеварения при условии определения тактики ведения врачом-гастроэнтерологом;

- иным группам больных в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

8. Специализированная гастроэнтерологическая амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь больным с гастроэнтерологическими заболеваниями оказывается в межтерриториальных кабинетах врачей-гастроэнтерологов на базе: БУ "Канашская городская больница" Минздравсоцразвития Чувашии, БУ "Шумерлинская центральная районная больница" Минздравсоцразвития Чувашии, БУ "Центральная районная больница Алатырского района" Минздравсоцразвития Чувашии, БУ "Ядринская центральная районная больница" Минздравсоцразвития Чувашии, БУ "Чебоксарская районная больница" Минздравсоцразвития Чувашии; в кабинетах врача-гастроэнтеролога г. Чебоксары на базе: БУ "Городская клиническая больница N 1" Минздравсоцразвития Чувашии, БУ "Городской клинический центр" Минздравсоцразвития Чувашии, БУ "Городская больница N 5" Минздравсоцразвития Чувашии, БУ "Центральная городская больница" Минздравсоцразвития Чувашии, БУ "Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн" Минздравсоцразвития Чувашии; БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии.

9. Оказание специализированной гастроэнтерологической помощи отдельной категории граждан, прикрепленных на медицинское обслуживание к БУ "Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн" Минздравсоцразвития Чувашии в соответствии с нормативно-правовыми документами Чувашской Республики, осуществляется в кабинете врача-гастроэнтеролога указанного учреждения здравоохранения.

10. Врачом-гастроэнтерологом на амбулаторном приеме производится:

- оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным гастроэнтерологического профиля, направленных врачами-терапевтами, участковыми врачами, врачами общей практики (семейными врачами);

- диспансерное наблюдение, амбулаторное лечение и реабилитация больных гастроэнтерологического профиля: в первые 12 месяцев после хирургического и интервенционного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного колита и болезни Крона, острого и хронического панкреатита, хронических вирусных гепатитов и циррозов печени, осложненных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

- отбор и направление больных с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом) на консультацию к гастроэнтерологу и/или стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение Республиканского гастроэнтерологического центра БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии, где в последующем производится включение больных в Республиканский Регистр больных с воспалительными заболеваниями кишечника;

- отбор и направление больных с резистентными к амбулаторному лечению формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью IV степени с подозрением на развитие пищевода Барретта, ахалазией кардии, скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы на консультацию к гастроэнтерологу и/или стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение Республиканского гастроэнтерологического центра БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии, согласно приказу Минздравсоцразвития Чувашии от 18 мая 2009 г. N 496 "Об усовершенствовании медицинской помощи больным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии";

- отбор и направление больных гастроэнтерологического профиля на стационарное лечение в терапевтические, хирургические, специализированные гастроэнтерологические отделения учреждений здравоохранения г. Чебоксары и подразделения Республиканского гастроэнтерологического центра БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии;

- оказание медицинской помощи больным с циррозом печени и портальной гипертензией, требующих диагностики и лечения с применением специализированных консервативных, хирургических и/или эндоскопических методов лечения согласно приложению N 3 настоящего приказа.

11. Консультативная амбулаторно-поликлиническая специализированная гастроэнтерологическая помощь осуществляется в кабинетах врача-гастроэнтеролога Республиканского гастроэнтерологического центра БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии согласно приложению N 4 настоящего приказа.

12. В специализированных гастроэнтерологических отделениях учреждений здравоохранения Чувашской Республики, а также в терапевтических отделениях с наличием в составе гастроэнтерологических коек оказывается медицинская помощь на основании рекомендованных стандартов медицинской помощи, больным со следующими заболеваниями органов пищеварения:

- резистентная к амбулаторному лечению язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с диаметром язвенного дефекта более 0,5 см;

- тяжелые обострения хронического панкреатита без синдрома внутрипротоковой гипертензии;

- активное течение хронических вирусных гепатитов В, С и D, алкогольного, лекарственного, аутоиммунного, криптогенного гепатитов;

- циррозы печени в стадии субкомпенсации и декомпенсации;

- жировая болезнь печени на стадии стеатогепатита и цирроза печени;

- метаболические заболевания печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова);

- заболевания желудочно-кишечного тракта, протекающие с синдромом мальабсорбции и синдромом избыточного бактериального роста;

- активное течение неспецифического язвенного колита и болезни Крона;

- дивертикулярная болезнь кишечника без абсцедирования и прободения;

- резистентные формы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, синдрома функциональной абдоминальной боли).

13. В специализированном гепатологическом отделении БУ "Городская клиническая больница N 1" Минздравсоцразвития Чувашии оказывается медицинская помощь больным с хроническими вирусными поражениями печени (хронические вирусные гепатиты и циррозы).

14. Направлению для стационарного лечения в специализированные гастроэнтерологическое и хирургическое отделения Республиканского гастроэнтерологического центра БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии подлежат больные с гастроэнтерологическими заболеваниями, обозначенными в приложении N 4 настоящего приказа.

15. Пациенты с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом при отсутствии показаний к экстренной госпитализации направляются для планового лечения желчнокаменной болезни в хирургические отделения по месту жительства. При диагностике механической желтухи, обусловленной злокачественными новообразованиями гепатопанкреатодуоденальной зоны, врач-гастроэнтеролог амбулаторного приема направляет пациента в срочном порядке в хирургическое отделение Республиканского гастроэнтерологического центра БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии.

16. Больные с часто рецидивирующими панкреатитами, нуждающиеся в дообследовании (исследование маркеров холестаза, проведение МРТ, КТ с контрастированием протоков поджелудочной железы, ФГДС с осмотром большого дуоденального сосочка, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и др.), а также при верифицированном диагнозе панкреатита, сопровождающегося внутрипротоковой гипертензией (дилятация вирсунгова протока > 4 мм) направляются на консультацию к гастроэнтерологу и хирургу консультативной поликлиники БУ "Республиканская клиническая больница", согласно приказу Минздравсоцразвития Чувашии от 5 июня 2008 г. N 446 "О совершенствовании медицинской помощи больным с хроническими панкреатитами, сопровождающимися внутрипротоковой гипертензией".

17. Больные с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью III-IV степени тяжести, требующий хирургических методов лечения направляются в торакальное отделение БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Чувашии от 18 мая 2009 г. N 496 "Об усовершенствовании медицинской помощи больным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии".

18. При выявлении у больного медицинских показаний к специализированным (далее - СМП) и высокотехнологичным (далее - ВТМП) методикам лечения заболеваний органов пищеварения согласно перечню видов специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой по государственному заданию на оказание СМП и ВТМП гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, данная помощь оказывается ему в соответствии с установленным порядком оказания СМП и ВТМП.

19. После оказания СМП и ВТМП больной с гастроэнтерологическим заболеванием проходит этап реабилитации у врача-терапевта либо гастроэнтеролога по месту жительства, в случае необходимости (при наличии медицинских показаний) - стационарный этап реабилитации - в терапевтическом, хирургическом либо гастроэнтерологическом отделении ЛПУ по месту жительства.

После оказания ВТМП, такой как:

1) поликомпонентная терапия при язвенном колите и болезни Крона 3 и 4 степени активности, гормонозависимых и гормонорезистентных формах, тяжелой форме целиакии химиотерапевтическими и генно-инженерными биологическими препаратами под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований (шифры по МКБ-10: К50, К51, К90.0), пациент для определения тактики ведения и определения места проведения реабилитационных мероприятий направляется на консультативный прием гастроэнтеролога Республиканского гастроэнтерологического центра БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии;

2) поликомпонентная терапия при аутоиммунном перекресте с применением химиотерапевтических, генно-инженерных биологических и противовирусных препаратов под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований, включая МР-холангиографию (шифры по МКБ-10: K73.2, К83.0, B18.0, B18.1, B18.2, К74.3), пациент для определения тактики ведения и определения места проведения реабилитационных мероприятий направляется на консультативный прием гастроэнтеролога Республиканского гастроэнтерологического центра БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии.

III. Организация оказания неотложной медицинской помощи больным с гастроэнтерологическими заболеваниями

1. К состояниям и заболеваниям органов пищеварения, требующим неотложной медицинской помощи, относятся:

острый калькулезный и бескаменный холециститы;

острый панкреатит;

острый аппендицит;

острая кишечная непроходимость;

желудочно-кишечное кровотечение;

перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

ущемленная грыжа;

кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка;

2. Организация оказания неотложной медицинской помощи пациентам с гастроэнтерологическими - заболеваниями включает два основных этапа:

первый - догоспитальный этап, осуществляемый в форме доврачебной, врачебной и скорой медицинской помощи;

второй - госпитальный этап, осуществляемый в форме специализированной гастрохирургической медицинской помощи в хирургических отделениях лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Чувашской Республики по месту жительства пациента (центральная районная больница, городская больница), хирургическом отделении Республиканского гастроэнтерологического центра БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии.

3. Доврачебная помощь (при невозможности получить врачебную помощь) осуществляется средним медицинским персоналом - фельдшером, медицинской сестрой на дому у пациента или в амбулаторных условиях.

4. Врачебная помощь осуществляется врачом-терапевтом, врачом общей практики (семейный врач), врачом-хирургом, врачом-гастроэнтерологом на дому у пациента или в амбулаторных условиях.

5. Скорая медицинская помощь больным с гастроэнтерологическими заболеваниями, требующими неотложной медицинской помощи оказывается станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи, отделениями скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах.

6. Оказание скорой медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля с неотложными состояниями осуществляют врачебные или фельдшерские выездные бригады.

7. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с острыми гастрохирургическими заболеваниями (острый аппендицит, острый холецистит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение, острый панкреатит и др.) в учреждения здравоохранения Чувашской Республики (по месту жительства пациента), которые имеют в своем составе: хирургическое отделение с операционным блоком и отделение анестезиологии-реаниматологии, с круглосуточным лечением этой категории больных.

Врачи, работающие в данных подразделениях, должны иметь подготовку по вопросам оказания медицинской помощи и лечения, больных с неотложными заболеваниями и состояниями гастроэнтерологического профиля.

При невозможности оказания данного вида медицинской помощи в учреждения здравоохранения Чувашской Республики (по месту жительства пациента), либо в случае нетранспортабельности, производится вызов специалистов БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии по линии санитарной авиации для проведения диагностических и лечебных мероприятий.

8. Диагностика и лечение больных с гастроэнтерологическими заболеваниями и с неотложными состояниями осуществляются в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи.

9. После курса основного лечения этап реабилитации (восстановительные мероприятия) проводятся в условиях специализированных гастроэнтерологических, терапевтических отделений и амбулаторно-поликлинического звена учреждений здравоохранения Чувашской Республики.