Приложение. Талон на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи (консультации) в медицинской организации (межрайонного, клинического) уровня

Приложение
к порядку маршрутизации
пациентов при оказании первичной
специализированной медико-санитарной
помощи в консультативных
поликлинических подразделениях
медицинских организаций
Чувашской Республики

                               Талон

   на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи

        (консультации) в медицинской организации (межрайонного,

                        клинического) уровня

_________________________________________________________________________

      (наименование медицинской организации, направляющей пациента)

В медицинскую организацию

_________________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, куда направляется пациент)

Номер страхового полиса ОМС _____________________________________________

Дата направления ________________________________________________________

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Социальный статус _______________________________________________________

Инвалидность ____________________________________________________________

Заключение врача первичного звена:

Профиль _________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Код по МКБ-10 ___________________________________________________________

Цель консультации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата  рассмотрения   медицинской   организацией,  оказывающей   первичную

специализированную медико-санитарную помощь _____________________________

Решение медицинской организации, оказывающей первичную специализированную

медико-санитарную помощь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ___________________________