Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 30 июня 2016 г. N 1122

Приложение N 5
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Чувашской Республики

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

                                Заявление

 о переоформлении или продлении разрешения на занятие народной медициной

Заявитель: ______________________________________________________________

                           фамилия, имя, отчество

Место регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

       вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины: _____

_________________________________________________________________________

Телефон ____________________ *Факс _______________ *E-mail ______________

*ОГРНИП ________________________________ ИНН ____________________________

прошу переоформить (продлить) разрешение на  занятие  народной  медициной

нужное подчеркнуть

N ________

от ___._______ 20__ г., сроком действия до "___" ________ 20__ г. в связи

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  основание для переоформления разрешения на занятие народной медициной

Достоверность  представленных  документов  подтверждаю.    Обязуюсь   при

осуществлении    деятельности   в  области  народной  медицины  соблюдать

законодательство    Российской  Федерации  и  законодательство  Чувашской

Республики в сфере охраны здоровья.

Заявитель  ____________  _______________________

              подпись        инициалы, фамилия

"__" ____________ 20__ г.

* при наличии