Приложение N 1. Заявление на выезд работника АУ "МФЦ" города Алатыря к заявителю

Приложение N 1
к Положению о предоставлении
услуги по выезду работника автономного
учреждения "Многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг" города Алатыря
Чувашской Республики к заявителю

                                        Руководителю

                                        АУ "МФЦ" города Алатыря

                                        И.В. Степановой

                                        от ____________________________

                                        _______________________________

                                        _______________________

                                        зарегистрированному(ой) по

                                        адресу: _________________________

                                        ______________________________

                                        тел ____________________________

                    ЗАЯВЛЕНИЕ на выезд работника

                АУ "МФЦ" города Алатыря к заявителю

Прошу предоставить услугу/предоставить результат предоставления услуги

                      (нужное подчеркнуть)

"_______________________________________________________________________"

по адресу:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (дата и время выезда)

"____" ______________ 201__ г.          _________________________________

                                              (подпись заявителя

                                           (представителя заявителя)

Заявление ПРИНЯЛ

_________________________________________________________________________

             (должность, подпись/расшифровка подписи)