Приложение N 2. Сертификат на оплату услуг по социальной реабилитации

Приложение N 2
к Порядку оказания помощи
в социальной реабилитации лицам,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, потребляющим наркотические
средства и психотропные вещества
в немедицинских целях,
на территории Чувашской Республики

С изменениями и дополнениями от:

13 декабря 2017 г.

                               СЕРТИФИКАТ

               на оплату услуг по социальной реабилитации

 _______________________________________________________________________

 (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки"

                          Минтруда Чувашии)

Серия _________                                           N _____________

     Стоимость сертификата на оплату услуг по социальной реабилитации ___

__________________________________________________________________ рублей

                   (сумма цифрами и прописью)

     Дата выдачи сертификата на оплату услуг по социальной   реабилитации

___ __________ 20___ г.

     Действителен до ___ ____________ 20___ г.

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Дата рождения ___ __________ _____ г.

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства: почтовый индекс ____________________________

город/район (деревня, село, поселок) ____________________________________

____________________________________________ улица ________________ дом N

_________ корпус ________ квартира ___________

     телефон _____________________________

Руководитель отдела КУ "Центр

предоставления мер социальной

поддержки" Минтруда Чувашии        _________________ ____________________

                               М.П.    (подпись)      (расшифровка подписи)

                          (при наличии)