Приложение N 4. Карта ребенка, прошедшего обследование в ТПМПК города Чебоксары

Приложение N 4
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Чебоксары

   Карта ребенка, прошедшего обследование в ТПМПК города Чебоксары

N п/п ____                            дата заполнения ___________________

                  ПРОТОКОЛ обследования ребенка

     I. Общие сведения

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Серия и номер свидетельства о рождении ребенка __________________________

Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

Прописка (регистрация) по паспорту родителя     (законного представителя)

_________________________________________________________________________

Телефон (дом./раб./моб.) ________________________________________________

Основная причина направления в ТПМПК: ___________________________________

Наличие (отсутствие) инвалидности _______________________________________

Сведения о родителе (законном представителе):

Ф.И.О., место работы, должность _________________________________________

_________________________________________________________________________

N и тип   образовательного  учреждения,  посещаемого  ребенком  в  момент

обращения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     II. Результаты медицинского обследования:

Краткие анамнестические сведения: _______________________________________

Перенесенные заболевания: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение невропатолога: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение офтальмолога _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ортопеда (травматолога) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение врача ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие специалисты и данные дополнительных обследований _________________

     III. Результаты психолого-педагогического обследования:

Психологическое _________________________________________________________

Заключение педагога-психолога ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     ________________                   _____________________

        (подпись)                          (расшифровка)

Логопедическое __________________________________________________________

Заключение учителя-логопеда _____________________________________________

     ________________                   _____________________

        (подпись)                          (расшифровка)

Педагогическое __________________________________________________________

Заключение педагога/учителя-дефектолога _________________________________

     ________________                   _____________________

        (подпись)                          (расшифровка)

Социально-педагогическое ________________________________________________

Заключение социального педагога _________________________________________

     ________________                   _____________________

        (подпись)                          (расшифровка)

Коллегиальное заключение ТПМПК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение специалистов (при наличии) ________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации ТПМПК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Повторное обращение _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________