Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов развития общественной
инфраструктуры, основанных на местных
инициативах, на территории городских
и сельских поселений Ядринского района
Чувашской Республики

ЗАЯВКА
для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

1. Наименование проекта: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

                                  документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальный район: _______________________________________________

2.2. Поселение: _________________________________________________________

2.3. Населенный пункт: __________________________________________________

2.4. Численность населения поселения (человек, по данным Территориального

органа  федеральной  службы  государственной   статистики   по  Чувашской

Республике): ____________________________________________________________

2.5. Численность населения населенного пункта: __________________________

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта: _________________________________________________

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Описать    суть   проблемы,   ее    негативные   социально-экономические

последствия,   степень  неотложности решения проблемы,  текущее состояние

объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

(что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках проекта)

Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)	Описание
1	Разработка проектно-сметной, технической документации*
2	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке "ремонтно-строительные работы")
4	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в строке "ремонтно-строительные работы")
5	Обучение/консультирование
6	Строительный контроль
7	Прочие расходы (описание):
	Итого

*

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца пропущена часть текста

3.4. Ожидаемые результаты: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (как изменится ситуация в поселении после реализации проекта)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация?      да/нет

если да, опишите: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описание существующей технической документации, к заявке необходимо

  приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые в

         рамках проекта, либо локально-сметный расчет)

4. Информация для оценки заявки:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)
1	Бюджет поселения, не менее 5% от суммы проекта
2	Население (денежные поступления от жителей, не менее 3% от суммы проекта)
3	Спонсоры (денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и т.д.)
	Итого

Расшифровка денежного вклада юридических лиц

(расшифровывается     сумма    стр. 3 таблицы 2 пункта 4.1.     Приложить

гарантийные письма)

Таблица 3

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (руб.)
1
2
3
4
	Итого

4.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

4.2.1. Прямые благополучатели проекта ______________________________

_________________________________________________________________________

(Опишите     группы   населения,  которые регулярно    будут пользоваться

результатами выполненной проекта (например, в случае ремонта улицы прямые

благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц,   которые регулярно

ходят или ездят по отремонтированной улице))

Число прямых благополучателей (человек): ________________________________

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет    ли    проект существенное положительное влияние  на   состояние

окружающей среды?           да/нет

если да, какое именно: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3.    Участие населения и юридических лиц    в определении проекта    и

содействие в его реализации

4.3.1. Число лиц, принявших участие в идентификации проблемы  в  процессе

предварительного рассмотрения: __________________________________________

(согласно протоколам предварительных собраний, результатам  анкетирования

и т.д.)

4.3.2. Число лиц, принявших участие в собрании граждан: _________________

                                            (согласно протоколу собрания)

4.3.3.  Участие населения     и юридических лиц    в реализации проекта в

неденежной форме:

Неденежный вклад населения и его описание (в соответствии   с приложением

к заявке):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(неденежный вклад включает безвозмездный труд, строительные материалы или

оборудование)

предполагается ли неденежный вклад населения?     да/нет

если да, сумма неденежного вклада населения в рублях ____________________

Неденежный вклад спонсоров и его описание (в соответствии с приложением к

заявке):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(неденежный вклад  включает неоплачиваемые работы, строительные материалы

или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад спонсоров?       да/нет

если да, сумма неденежного вклада спонсоров в рублях ____________________

4.4.    Эксплуатация    и содержание объекта общественной инфраструктуры,

предусмотренного проектом:  мероприятия   по эксплуатации    и содержанию

объекта общественной инфраструктуры _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание мероприятий,   содержащее способы,     которыми поселение и/или

специализированная организация будут содержать и эксплуатировать   объект

общественной инфраструктуры после завершения проекта, с указанием наличия

(отсутствия)      ресурсов для   функционирования объекта    общественной

инфраструктуры)

4.4.1.     Обязательство    администрации    муниципального    района  по

финансированию расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной

инфраструктуры, предусмотренного проектом _______________________________

4.4.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом (описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, после завершения проекта с указанием, кто будет предоставлять необходимые ресурсы. Например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)

Таблица 4

N п/п	Статья расходов по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Бюджет поселения, руб.	Средства населения и юридических лиц, руб.	Итого (руб.)
1
2
3
4
	Всего

4.4.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании  объекта

общественной инфраструктуры после завершения проекта.

предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании  объекта?

да/нет

если да, опишите: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание мероприятий, содержащее способы, которыми население   поселения

будет участвовать     в содержании и  обеспечении эксплуатации    объекта

общественной инфраструктуры после завершения проекта)

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: _________________ дней

6. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы: _______________________________________

                                              (ФИО полностью)

контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

состав инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дополнительная информация и комментарии: _____________________________

_________________________________________________________________________

Проект поддержан населением на собрании граждан

Дата проведения: ____ ___________________ _________ года

Глава администрации поселения ________________________________ __________

                                      (Ф.И.О. полностью)        (подпись)

контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

Почтовый адрес администрации поселения: _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: ____ _____________________ ________ года